养生馆健康调查(模板).docx
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1、盛佳美养生馆养生指导安康调查表 姓 名: 职 业: 单位名称: 温馨提示: 本表综合收集您过去和现在安康信息,是养生指导师为您量身定制养生方案重要参考依据,请您务必认真逐项填写,确保准确。否那么,会影响您安康和体质评估结果和养生指导方案。我们会妥善保管您资料,请您放心! 如您需要,我们养生指导师会协助您填写此表。胜佳美养生馆个人根本信息姓名 性别 出生日期 工作单位 职业 婚姻状况 文化程度 联系 会员级别 会员卡号 E- mail 身份证号 通讯地址 您饮食习惯和口味:请选择以下工程,可多项选择,在“处打“嗜酸甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜酸 偏嗜清淡 偏嗜冷、凉食偏嗜油腻 偏嗜炙烤 偏嗜冷、凉饮 偏
2、嗜热食 偏嗜咸喜饮茶 喜饮咖啡 偏嗜滋补 其他特殊口味 以上都不是,本人无特殊饮食口味 您睡眠习惯:请选择以下其中1项,在“处打“早睡早起 晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起 不规律平均每天睡眠:约 小时;通常每天夜间 时 分开场睡眠 生活工作:请选择以下其中1项,在“处打“忙碌紧张 过于安逸 一般平常 体育锻炼/运动:请选择以下其中1项,在“处打“经常运动 一般运动 缺乏运动 吸烟:请选择以下其中1项,在“处打“,吸烟者请填写吸烟或戒烟时间不吸或偶尔吸 经常吸 1包以上 吸烟 年 戒烟 年 饮酒:请选择以下其中1项,在“处打“,饮酒者填写饮酒或戒酒时间不饮酒或偶尔饮酒 经常饮酒 每天饮酒且量多半斤
3、以上/天饮酒 年 戒酒 年个人安康信息 一、疾病状况:请根据既往情况填写以下内容,在符合选项后打“1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病:是 否2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病: 是 否3、限有疾病者填写如果现在没治疗,原因是:已经治愈了 暂不需治疗不愿或经济困难 其他请填写: 4、如果您能填写出现患疾病名称,请写在复合工程前打“,如有其他病症,请在其他项中填写。冠心病 糖尿病 肺气肿 肺心病 慢性支气管炎 脑血管疾病慢性肝炎、肝硬化 关节病 动脉硬化 高脂血症 慢性肾炎 妇科疾病 高血压 肿瘤 前列腺病 颈腰椎病其他请填写 二、不适状态:请根据您最近一年体验,在出
4、现病症条目前编号上打“,如有其他病症,请在其他项中填写。1精神不振、容易感觉疲劳 2体虚无力 3睡得不深、易醒 4多梦5难以入睡 6急躁易怒 7精神紧张、难以放松 8焦虑不安9头痛10关节或肌肉酸痛 11腰腿酸痛 12颈肩酸痛 13记忆力减退14抑郁苦闷、压抑感 15悲伤易哭 16情绪低落、对食物缺乏兴趣17大便秘结 18其他 1、上述18项表现中,您认为最困扰您不适问题有哪个或哪些? 有,请填写最不适病症限填12个,不超过2个: 难以分辨哪个病症是最困扰您问题:2、总体来说,近一年内,上述不适或问题经常出现,反复、持续存在总时间:偶尔 时间段,一周左右 1周1月左右13个月 36个月 6个月
5、以上3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等影响:根本无影响 影响小 影响较大 严重影响4、您对自己安康状况判断:根本安康 亚安康状态 疾病三、重点感觉信息:请根据您近一年情况,选择一下符合自己选项,并在“打“请根据近一年的体验和感觉答复以下问题没有很少有时经常总是1您精力充分吗? 2您工作效率降低了吗? 3您容易疲乏困倦吗? 4您容易气短呼吸短促,接不上气、心慌吗? 5您容易头痛吗? 6您容易头晕或站起时眩晕吗? 7您常喜欢安静、懒得说话喜静懒言吗? 8您常说话声音低弱无力吗? 9您容易忘事健忘吗? 10您容易注意力不集中吗? 11您比以前反响减慢了吗? 12您常感到闷闷不乐、情绪消沉、感情
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