医院院感制度(共28页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上医院感染管理委员会会议制度 (一)医院感染管理委员会召开会议主要是增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息,使纵向、横向工作不脱节,协调各部门间的工作,提高工作效率。 (二)医院感染管理委员会不定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持,医院感染管理委员会委员参加。 (三)医院感染管理委员会会议主要议定的事项 1.根据有关法律、法规,制定全院控制医院感染的规划、管理制度。 2.对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。 3.考核医院感染管理办公室的工作。 4.遇到紧急问题及突发事件时,随
2、时召开会议,讨论处理措施和应急预案。 (四)会议本着精简高效的原则,重视会议质量,严格控制会议时间,提高会议议事效率。 (五)每次会议均有记录,记录保存3年以上。 医院感染管理办公室工作制度 (一)加强业务知识和现代管理知识学习,不断提高自身业务素质和管理水平。 (二)负责拟定院感工作计划,提交业务院长审批后,组织实施,负责拟定科室医院感染工作制度,并督促执行。 (三)每月一次做好全院出院病人的回顾性调查,有目的、有计划地开展一些前瞻性调查、收集资料、分析评估、分类汇总。 (四)每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。 (五)每年对全院医院感染管理进行一次综合质量考核。 (六)经常深入科室,了
3、解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时处理、及时解决。 (七)加强传染病管理,认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法,督促科室做好传染病的疫情上报工作。 (八)发生医院感染暴发流行时,及时组织人员进行现场采样调查,分析原因,迅速提出切实可行的控制措施,并向院长、业务副院长请示汇报。 (九)有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查,达到有效控制医院感染的目的。 (十)定期将医院感染信息反馈到科室,对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 (十一)认真落实医院感染在职教育计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平。 (十二)协助科室逐步落实抗生素的管理措施。
4、 (十三)监督、指导污水处理站工作,有效管理医疗废物,保证污水处理达标排放。 医院感染管理内部沟通制度 (一)医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程,及时准确地传递内部有关信息,确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。 (二)医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系,确立本科室的质量目标,规定工作人员的职责和权限。 (三)全院沟通的实现 1.医院感染管理办公室每年召开一次全院监控医生和监控护士会议,学习医院感染有关知识,总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题,协调解决各科室、部门间存在的问题,布置下一阶段工作的重点。 2.医院感染管理办公室工作人员每周下科室2-3次
5、,发现问题及时督促科室改正,并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查,提出指导性意见,并反馈到科室,对不足之处督促整改。 3.医院感染管理办公室每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训,对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员上岗前必须进行医院感染知识培训,时间不少于3学时.消毒药械(剂)的管理制度 (一)医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械(剂)的购进、使用进行监督管理。 (二)医院感染管理办公室按照国家有关规定对拟购入的消毒、灭菌药械(剂)的资质进行审核,并具体负责对医院消毒、灭菌药械(剂)的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。 (三)医院感染管理办公
6、室负责对消毒、灭菌药械(剂)的使用效果进行抽查,对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。 (四)设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。 (五)必须建立消毒、灭菌药械(剂)的采购和出入库登记制度并由专人负责。 (六)科室建立消毒效果登记本,登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果,以备查验。 (七)使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用范围、方法、注意事项,掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时向医院感染管理办公室报告。 消毒灭菌设备维护保养制度(一)各
7、科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程,检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况,保存好使用说明书、各种图纸、工具等,若有丢失,由科主任负责。 (二)严格执行操作规程,操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作,特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人陪同才可操作。对违反操作规程,工作不负责导致设备损坏者,一切维修费用由科室负责。 (三)消毒、灭菌设备所在科室要定专人保管、保养。出现故障应立即通知设备科进行维修。 (四)任何科室和个人不得将设备外借和调换使用,否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示院感办主任同意。 (五)设备在使用保
8、修期内,使用科室要对设备全面测试,发现问题立即报告设备科与厂家联系维修,把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者,设备由保养人和科主任负管理责任。 (六)保修设备损坏后,首先由设备维修人员进行检查,不能现场处理者,立即通知保修公司,并确定维修方式,需要请示的立即请示,并实行首修负责制,由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记,若未及时备案而由此发生的损失由当事人(维修人员)负责。 (七)医院不具备维修条件的设备,由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理,任何科室或个人不得私自请人维修。 (八)对于有特殊要求的设备如下排气压力锅的操作人员,应由国家相关技术
9、部门负责培训,考核合格后方能上岗操作。 (九)科室在操作或维修保养时发现设备出现故障,不符合设施设备完好标准时,应及时填写维修申请单。经检修好的设备应由科室负责人在维修申请单上签字验收,确认设备达到要求后方可使用。 (十)院感办每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查,及时发现和纠正管理中存在的问题。 医院室内环境保洁制度 (一)医院的病房环境不宜过于拥挤,应按规定设置病床数,保持一定的病床间距,以利于患者的治疗。 (二)保持室内空气清新,定时开窗通风换气。 (三)保持病房清洁,床头柜一柜一巾,每天湿抹1次,地面每天湿拖2-3次,有污迹时随时清扫、拖地。 (四)及时收集、倾倒病房垃圾,垃圾篓每周
10、清洗消毒一次。注意灭鼠、灭蚊、灭蝇等,随时清扫蛛网。 (五)每月大扫除一次,擦拭门窗、玻璃,保证室内无卫生死角。 医院感染病例报告管理制度 (一)医护人员是医院感染病例责任报告人。 (二)医护人员在诊治病人过程中,发现病人有疑似医院感染情况,应严格按照医院感染诊断标准,对医院感染病例做出准确的判断,并及时填写“医院感染病例报告卡”,在24h内上报医院感染管理办公室。病人出院后认真填写“医院感染病例登记表”,并记录在本科室“医院感染病例登记本”上。 (三)各科室负责人应对本科室出院病历严格把关,科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历,每月对本科室上月出院病历进行医院感染病例的查漏补报工作。
11、 (四)医院感染流行或暴发,应立即向科室负责人及医院感染管理办公室报告,并及时组织人员进行现场采样、调查、分析原因,迅速采取有效的控制措施,杜绝感染的继续发生。 (五)对发现医院感染病例不报告,造成医院感染暴发流行的科室或个人,医院将追究其科室负责人和当事人的责任,后果严重的,将依照中华人民共和国传染病防治法的条款,追究其法律责任。 医院感染管理知识在职教育制度 医院感染管理在职教育,是对各级医务人员不断进行有关医院感染相关知识、技能的普及和提高,最终达到控制和降低医院感染发病率的目的。特制定医院感染在职教育制度如下: (一)医院感染管理专职人员力争每年参加市级以上卫生行政部门组织的医院感染相
12、关知识的培训和学术交流活动一次,不断提高医院感染管理能力。 (二)每年组织l-2次院感监测员的培训,提高监测员的管理素质和管理能力。 (三)临床医务人员每年应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程或学术交流活动,每年至少6学时。每年组织一次全院医务人员院感知识的考试,了解医务人员对院感知识掌握的程度。 (四)对新上岗人员、招聘、实习、进修人员进行医院感染知识岗前培训,培训时间不得少于3学时,培训率达100%。 (五)院感办不定时下发医院感染学习资料,使科室有目的、有计划地组织学习。 (六)每年度将全院医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估. 医院感染管理消毒隔离制度 (一)医务人员上班
13、时衣帽整洁,不留长指甲、不戴手饰,操作时戴口罩,下班、就餐、开会时应脱去工作服。 (二)严格区分无菌区、清洁区、污染区,无菌物品放置专柜,标识清楚。 (三)严格执行无菌技术操作规程,操作前后洗手、泡手。 (四)严格遵守无菌技术操作原则,凡侵入性诊断用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份一用一灭菌,连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、导管、牙垫等均需一人一份一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上。 (五)注射、治疗时铺无菌盘,抽出的药液不得超过2h,开启的无菌溶液须在2h内使用,各种溶酶不得超过24h,并注明开启时间。 (六)碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2
14、次。无菌器械保存液每周更换1次,容器每周灭菌1次。必须同时备2个消毒器械盘(待消毒、已消毒)。置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开,保存时间不应超过24h 。(七)特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室等,每日用消毒液擦拭物表与地面2次,每日空气消毒1次,要有记录。 (八)治疗室、处置室、换药室、配餐间、病房、厕所使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标志明显,分别清洗,定点放置,定期消毒,不得交叉使用。 (九)病床湿扫(一床一巾),床头柜湿抹(一柜一巾),使用后消毒液浸泡。 (十)普通病人出院、转院、死亡后,床单位或病房按病种进行终末消毒
15、处理。 (十一)消毒供应室、治疗室、婴儿室、新生儿病房、产房,应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。 (十二)换下的脏被服放入污衣袋内,有脓血、体液的应置于防水袋内,不得在病房或走廊清点被服。 (十三)洗衣房布局符合要求,洁、污分开,各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开,并有定期清洁消毒制度。 (十四)严格管理一次性医疗器具,每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定,并进行质量验收,合格后方能使用。 (十五)使用后的一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等,密闭回收。传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道,实验室菌种、毒种必须灭菌,
16、无害化处理。 (十六)凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人,应严格隔离,用过的器械、被服、房间严格消毒处理,敷料焚烧。 (十七)做好医院污水管理工作,污水处理设施有经培训的专人负责,处理后的污水、污泥应符合国家污水综合排放标准,并定期检测。 (十八)化验报告单消毒后发出。 院感染管医理消毒灭菌监测报告制度 (一)医院感染监测护士和监控医生是执行医院感染监测的直接报告人,必须按照要求按时进行医院感染的有关监测。 (二)监测内容 1医院感染发病率监测:医院感染监控医生每月对本科室的医院感染发病率进行监测。 2环境卫生学监测:包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。普通科室每季度监测一次,
17、重点部门每月监测一次。 3紫外线消毒效果监测:科室每天对灯管使用时间记录,并签名,院感办每半年对灯管照射强度进行监测并记录。 4下排气压力蒸气灭菌效能监测 (1)化学监测:每包必测,每锅必测。 (2)生物监测:每月必测(供应室)。 (3)工艺监测:每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。 5.医院污水监测:环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测。 6.无菌切口监测:相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析。 7.肌肉注射化脓率监测:注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测,发现问题,及时处理。 (三)科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关,监测员在进行各
18、项监测时必须实事求是,不得弄虚作假。 (四)科室一旦发现监测不合格情况,应在24h内上报院感办,及时查明原因,采取措施 。治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度 (一)人员管理 1专人管理,相对固定。 2工作人员进入室内应衣帽整洁,操作时戴口罩。 3非本室工作人员及非操作时间内严禁进入。 4操作前后应严格洗手,必要时用消毒液泡手。 5病人需进入室内治疗或换药时,应穿患服,严禁家属陪伴入室。 (二)环境管理 1环境整洁,窗明几净,四壁无尘,无污迹。 2地面清洁,无污物,有专用清扫工具,每日至少湿拖2-3次。 3严格区分清洁区和污染区,物品定位放置,私人物品不得放入室内。 4污物与污染敷料应放
19、污物桶内,每日专人回收焚烧,并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离,用后污染敷料密封运送医疗垃圾回收处,所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。 5每日空气消毒1次,室内物品、环境每周大清扫消毒一次。无菌物品管理 1无菌物品有灭菌日期、名称、责任人,按灭菌日期先后次序放入专柜,过期重新灭菌。 2灭菌物品必须一人一用一灭菌。 3碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次,常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌,置于无菌储槽中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开,使用时间不得超立24h,提倡使用小包装。 4抽出的药液,开启的静脉用无菌液体,超过2h后不得使用。 5使用中消毒液
20、保持其有效浓度,定时监测。 6一次性使用输液器、注射器使用后毁形、回收,传染病人使用过的一次生医疗器具装入防刺、防水容器内,统一回收,无害化处理。 7换药时严格遵守无菌操作原则,遵守一人一碗一盘二镊的换药制度。换药所用溶液开启后,使用时间不能超过24h,并有明显标记。先换清洁伤口,后换污染伤口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械时,应打开关节,盒盖上标有使用时间。侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。 手术室消毒隔离制度 (一)手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则,保持室内肃静和整洁。 (二)严格划分污染区、清洁区、无菌区,手术间布局合理,天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系
21、统,便于清洗和消毒。区域间标志明确。 (三)术前做传染病筛查,有传染病者手术通知单上应注明感染情况。感染手术与非感染手术应严格区分,分别安排在一般手术间或无菌(隔离)手术间。如无条件时先做无菌手术,后做有菌手术,术后及时进行清洁消毒。特殊感染(绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等)的患者使用过的器械,需经严格消毒后,方可再次使用。使用过的一次性敷料送焚化炉焚烧处理。 (四)手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病(如痈、疖)时,一律不准进入手术间。 (五)手术间物品摆放整齐,保持清洁无尘、无血迹。私人物品或书报一律不准携入,严禁在手术问内做敷料。因抢救借出的物品,一律经消毒处理后方可放回原处。 (六)凡
22、是经血液传播性疾病的患者用过的器械,按消洗消原则处理后备用。 (七)手术室对手术病人作好详细登记,按月上报无菌切口感染情况,协同相关科室及院感办研究感染原因,及时纠正。 (八)具体措施 1各手术间每日用lO00mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面,室内每日空气消毒。每周彻底清扫消毒一次。 2连台手术前用IO00mL/L含氯消毒液擦拭物表及地面。动态空气消毒机空气消毒1h以上。 3手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。 4库领各种未经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械等,应先清洗后打包灭菌。 5各类物品使用后要进行终未消毒处理。 6污染手术后的处理方法: (1)器械等物,按消洗消原则处理。 (
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