2021年中西医执业医师核心考点视频及讲义之中西医结合外科学.doc
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1、中西医执业医师考试辅导核心考点 更多学习资料加薇心:zhccxy520 中西医结合外科学中医外科证治概要甲状腺疾病无菌术胸部疾病麻醉乳房疾病体液与营养代谢胃、十二指肠疾病输血原发性肝癌休克(助理无)门静脉高压症围术期处理急腹症重症救治(助理无)腹外疝疼痛与治疗肛肠疾病内镜与腔镜技术(助理无)泌尿、男性生殖系统疾病外科感染周围血管疾病损伤皮肤及性传播疾病常见体表肿物 中医外科证治概要甲状腺疾病无菌术胸部疾病麻醉乳房疾病体液与营养代谢胃、十二指肠疾病输血原发性肝癌休克(助理无)门静脉高压症围术期处理急腹症重症救治(助理无)腹外疝疼痛与治疗肛肠疾病内镜与腔镜技术(助理无)泌尿、男性生殖系统疾病外科感
2、染周围血管疾病损伤皮肤及性传播疾病常见体表肿物 14 甲状腺疾病单纯性甲状腺肿慢性淋巴性甲状腺炎甲亢的外科治疗甲状腺肿瘤单纯性甲状腺肿临床表现(1)甲状腺肿大。早期:甲状腺呈对称、弥漫性肿大、腺体表面光滑,质地柔软,随吞咽动作上下移动。后期在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节。(2)压迫症状,单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经。胸骨后甲状腺肿压迫上腔静脉造成面部青紫色,颈部和胸部表浅静脉扩张。西医治疗药物治疗:甲状腺制剂、左旋甲状腺素手术治疗巨大甲状腺肿影响生活和工作者甲状腺肿大引起压迫症状者胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿继发功能亢进者结节性甲状腺肿疑有恶变者中医辨证论治(
3、气瘿)肝郁基础上+脾虚/肾虚1.肝郁脾虚证颈部弥漫性肿大,伴四肢困乏,气短,纳呆,体瘦;苔薄,脉弱无力。疏肝解郁,健脾益气。四海舒郁丸加减。2.肝郁肾虚证颈部肿块皮宽质软,伴神情呆滞,倦怠畏寒,行动迟缓,肢冷,性欲下降;舌淡,脉沉细。疏肝补肾,调摄冲任。四海舒郁丸合右归丸加减。慢性淋巴细胞性甲状腺炎补充:慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺肿或桥本病,是一种自身免疫性疾病,是各种甲状腺炎中最多见的一种,也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。临床表现本病起病缓慢,呈无痛性弥漫性甲状腺肿,初期甲状腺多呈轻中度弥漫性肿大,以峡部为显著;肿大两侧多对称,一侧肿大明显者少见;肿块质硬,表面光滑,病
4、程较长者可扪及结节;多伴甲状腺功能减退,早期可有甲亢表现,但不久便会减轻或消失;较大的甲状腺肿可有压迫症状。西医治疗常用甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗。手术治疗:甲状腺肿大有明显压迫症状者及合并恶性病变者应手术治疗。行甲状腺峡部切除、甲状腺大部切除及根治性切除。手术后大多继发甲低,需长期服用甲状腺制剂。中医辨证论治1.气滞痰凝证肿块坚实,重按疼痛,或有喉间梗塞感,痰多;苔黄腻,脉弦滑。疏肝理气,化痰散结。海藻玉壶汤加减。2.肝郁胃热证颈前肿痛,口苦咽干,急躁易怒;苔薄黄,脉弦数。清肝泄胃,解毒消肿。普济消毒饮与丹栀逍遥散加减。3.脾肾阳虚证颈下瘿肿,面色苍白,形寒肢冷,腰膝酸软,头目晕眩,或
5、面浮肢肿;舌质淡,苔白滑或腻,脉沉细。温补脾肾,化痰散结阳和汤加减。甲状腺功能亢进症的外科治疗手术治疗指征中度以上的原发性甲亢继发性甲亢或高功能甲状腺腺瘤胸骨后甲状腺肿并发甲亢;腺体较大伴有压迫症状抗甲状腺药物或131I治疗后复发,或不适宜药物及131I治疗的甲亢妊娠早、中期的甲亢患者又符合上述症状者常见术后并发症及治疗1.术后呼吸困难和窒息(多发生在术后48小时内,血肿压迫气管、喉头水肿等)2.喉返神经损伤嘶哑3.喉上神经损伤呛咳(内支)声带松弛、音调降低、说话费力(外支)4.手足抽搐(发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙)5.甲状腺危象6.甲状腺功能减退,给予甲状腺素制剂。甲状腺危象是甲
6、亢的严重并发症,若不及时处理,可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡,死亡率约20%30%。治疗包括:肾上腺素能阻滞剂;碘剂;氢化可的松;镇静剂;降温;静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量;有心力衰竭者加用洋地黄制剂;吸氧。中医辨证论治先辩病再辩证(肿,高代谢,眼突舌颤)证型 证候 治法 常用中成药 肝郁痰结证 颈部瘿肿,性急易怒,眼突舌颤,舌红,苔薄腻,脉弦滑疏肝理气软坚散结柴胡疏肝散海藻玉壶汤 肝火旺盛证(A2)颈部肿大,眼突肢颤,急躁易怒,面红目赤,口苦口干;舌红苔黄,脉弦数有力。清肝泻火解郁散结龙胆泻肝汤藻药散胃火炽盛 甲亢症状+多食善饥,形体消瘦,舌暗红,苔薄黄或黄燥,脉数 清胃泻火生津止渴
7、 白虎加人参汤养血泻火汤 阴虚火旺甲亢症状+舌红少苔,脉细数 滋阴清热化痰软坚 知柏地黄汤当归六黄汤 气阴两虚甲亢症状+神疲乏力,气促多汗,五心烦热,舌红少苔,脉细数无力 益气养阴泻火化痰 生脉散补中益气汤 补充延伸(药理):治疗甲亢的药物硫脲类:代表药物:甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶:其作用机制是通过抑制甲状腺内过氧化物酶,阻止摄入到甲状腺内的碘化物氧化及酪氨酸的偶联,从而阻碍甲状腺素(T4)和三碘甲状腺氨酸(T3)的合成。丙硫氧嘧啶:可抑制T4在周围组织中转化为T3最严重的不良反应:粒细胞减少应用:甲亢;甲状腺手术前准备;甲状腺危象的辅助治疗甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤=“肉瘿”多以颈前无
8、痛性肿块为首发症状。颈部出现圆形或椭圆形结节,质韧有弹性,表面光滑,边界清楚,无压痛,多为单发,随吞咽上下移动。有时可压迫气管移位,但很少造成呼吸困难,罕见喉返神经受压表现。可引起甲亢及发生恶性变。西医治疗原则上应早期切除,行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查,以判定有无恶变。中医辨证治疗海藻,海藻,海藻肝郁气滞证证候:颈部肿块不红,不热,不痛;伴烦躁易怒,胸胁胀满;舌苔白,脉弦治法:疏肝解郁,软坚化痰方药:逍遥散合海藻玉壶汤加减。痰凝血瘀证证候:颈部肿物疼痛,坚硬;气急气短;吞咽不利;舌质暗红有瘀斑,脉细涩。治法:活血化瘀,软坚化痰方药:海藻玉壶汤合神效瓜蒌散
9、加减。肝肾亏虚证证候:颈部肿块柔韧;常伴性情急躁易怒,口苦,心悸,多梦,手颤,月经不调;舌红苔薄,脉弦治法:养阴清火,软坚散结方药:知柏地黄丸合海藻玉壶汤加减。二、甲状腺癌补充:甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。好发于女性。本病属中医“石瘿”范畴。甲状腺癌的病理类型可分为髓样癌、滤泡状腺癌、未分化癌、乳头状癌。除髓样癌外,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。临床表现(1)甲状腺肿块。(2)压迫症状。(3)转移及扩散。(4)髓样癌常有家族史,癌肿可产生5羟色胺和降钙素,临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。检查放射免疫测定血浆降钙素,对髓样癌有诊断价值放射同位素检查影响学检查X线检查
10、:诊断颈部有无转移及气管、血管有无受累。B超:可检测甲状腺肿块的形态、大小、数目,可确定其为囊性还是实性。穿刺细胞学检查与病理切片。中医辨证论治颈前肿块无痛,坚硬如石,表面高低不平1.气郁痰凝证证候:颈前肿块无痛,坚硬如石,生长较快,表面高低不平,肤色不变;伴性情急躁或郁闷不舒,胸胁胀满,口苦咽干,纳呆食少;舌质淡暗,苔白或腻,脉弦滑。治法:理气开郁,化痰散结。方药:海藻玉壶汤合逍遥散加减。2.气血瘀滞证证候:肿块增长快,坚硬如石,表面不光滑,活动度差或消失,疼痛,或有皮肤青筋暴露;伴形体渐瘦,神疲乏力,或有音哑;舌质红,有瘀斑,苔黄,脉弦数。治法:理气化痰,活血散结方药:桃红四物汤合海藻玉壶
11、汤加减。3.瘀热伤阴证证候:肿块坚硬如石,推之不移,局部僵硬;形体消瘦、皮肤枯槁,声音嘶哑,腰酸无力;舌质红,少苔,脉细沉数。治法:养阴和营,化痰散结方药:通窍活血汤合养阴清肺汤加减。例题1.患者,女,32岁,甲状腺功能亢进症病史2年,症见颈前肿胀,烦躁易怒,胸闷,两胁胀满,善太息,失眠,月经不调,腹胀便溏,舌质淡红,苔白腻,脉弦。治疗应首选得方剂是A.龙胆泻肝汤B.天王补心丹C.疏凿饮子D.生脉散E.逍遥散合二陈汤正确答案E答案解析根据题干给出的临床表现,可辨为肝郁脾虚证,选择E选项功能疏肝解郁,养血健脾最为恰当。2.患者,女,30岁,甲状腺功能亢进症病史2年,现症见:颈前肿大,眼突,心悸汗
12、多,手颤,易饥多食,消瘦,口干咽燥,五心烦热,急躁易怒,失眠多梦,月经不调,舌质红,舌苔少,脉细数,其证型是A.阴虚火旺证B.气阴两虚证C.肝火旺盛证D.气滞痰凝证E.痰瘀互结证正确答案A答案解析甲亢-阴虚火旺证证候:头晕眼花,目赤干涩,羞明刺痛,心悸烦躁,少寐失眠,咽干口燥,眼突肢颤,手足心热,食多消瘦,月经不调,颈大有结;舌红少苔或苔剥,脉细而数。治法:滋阴清热,化痰软坚。方药:知柏地黄汤合当归六黄汤加减。3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的一般疗法为哪一种A.抗甲状腺制剂B.甲状腺激素C.甲状腺次全切除术D.硫唑嘌呤等免疫抑制药E.放射性131I治疗正确答案B答案解析慢性淋巴细胞性甲状腺炎的一般
13、疗法为甲状腺激素治疗。4.患者,女,40岁,颈部肿大,两侧对称,肿块质硬,表面光滑,甲状腺功能减退,抗甲状腺抗体阳性,病初有甲亢表现。应首先考虑的诊断是A.甲状腺功能亢进B.慢性侵袭性甲状腺炎C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎D.甲状腺腺瘤E.甲状腺癌正确答案C答案解析慢性淋巴细胞性甲状腺炎起病缓慢,呈无痛性弥漫性甲状腺肿,初期甲状腺多呈轻中度弥漫性肿大,以峡部为显著;肿大两侧多对称,一侧肿大明显者少见;肿块质硬,表面光滑,病程较长者可扪及结节;多伴甲状腺功能减退,早期可有甲亢表现,但不久便会减轻或消失;较大的甲状腺肿可有压迫症状。5.患者,男,诊断为原发性甲亢。行甲状腺大部切除术后出现呼吸困难,有可
14、能是下列哪种原因A.一侧喉返神经损伤B.双侧喉上神经内支损伤C.伤口内出血或喉头水肿D.双侧喉上神经外支损伤E.甲状腺危象正确答案C答案解析术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内,是术后最危急的并发症。常见原因为血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。6.患者,女,25岁,患甲亢6年,行甲状腺大部切除术治疗,术后第2天出现口唇手指麻木,有时四肢抽搐,但呼吸顺畅。如再发生四肢抽搐其最恰当的处理是A.口服钙片B.口服维生素D3C.口服地西泮D.静脉慢注葡萄糖酸钙液E.继续观察正确答案D答案解析甲状腺切除术后如并发手足抽搐,抽搐发作时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙。7.甲硫氧嘧啶
15、的作用机制是A.抑制甲状腺素的合成B.降低甲状腺激素效价C.抑制甲状腺对碘的吸聚D.抑制甲状腺释放甲状腺激素E.增加肝脏对甲状腺激素的降解代谢正确答案A答案解析硫脲类药物具有抗甲状腺的作用。8.患者,男,55岁。因右颈部肿物并进行性增大8个月就诊。近2周来肿块增大明显,约6.0*5.0大小,并出现了吞咽、发音困难。体检心率75次/分,血压80/100mmHg,肿块边界不清楚,表面欠光滑,质硬,移动性差,但可随吞咽上下移动,无压痛,同侧颈部可摸到1.5*1.5cm质硬的淋巴结。既往体健,无疾病史。此患者最可能的诊断是A.甲状腺囊肿B.亚急性甲状腺炎C.单纯性甲状腺肿D.甲状腺癌E.甲状腺腺癌正确
16、答案D答案解析根据肿块性质如边界不清,表面欠光滑,质硬,移动性差,但可随吞咽上下移动,无压痛等,首先考虑为甲状腺癌。9.可能伴有腹泻和低血钙的甲状腺癌是A.嗜酸细胞腺瘤B.髓样癌C.乳头状癌D.滤泡癌E.未分化癌正确答案B答案解析髓样癌常有家族史,癌肿可产生5-羟色胺和降钙素,临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。10.甲状腺腺瘤的诊断标准是A.甲状腺呈对称、弥漫性肿大,腺体表面光滑,质地柔软,随吞咽上下移动B.在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节C.结节增大,伴有疼痛,甲状腺自身抗体滴度较高D.甲状腺常不对称肿大,质硬而表面光滑,疼痛E.单个或多个光滑结节,不伴有甲状腺肿大
17、正确答案E答案解析甲状腺腺瘤多以颈前无痛性肿块为首发症状。颈部出现圆形或椭圆形结节,质韧有弹性,表面光滑,边界清楚,无压痛,多为单发,随吞咽上下移动。有时可压迫气管移位,但很少造成呼吸困难,罕见喉返神经受压表现。可引起甲亢及发生恶性变。15 胸部疾病原发性支气管肺癌临床表现与检查主要症状(1)咳嗽:咳嗽为肺癌最常见的症状。早期多为刺激性干咳。(2)血痰:痰中带血也是肺癌的首发症状之一,癌细胞检出率高。(3)胸痛:如果出现难以控制的持续性剧痛,提示有广泛的胸膜或局部胸壁侵犯。(4)发热。(5)气短及胸闷。主要体征1.肿瘤引起的肺部体征。肿瘤位于胸膜附近时易引起的不规则的钝痛,肋骨、脊柱受侵时可有
18、持续性胸痛及定点压痛。2.纵隔受累的体征(压迫、侵犯邻近器官及组织)压迫喉返神经时,患侧声带麻痹。压迫膈神经可引起同侧横膈麻痹和上升。压迫上腔静脉、奇静脉可致上腔静脉综合征。(产生头面部、前胸部淤血,静脉曲张和水肿)侵犯迷走神经可使心率加快。心肌和心包受到侵犯时可出现心包填塞症状及体征。侵犯下颈交感神经链则产生Horners综合征。Horner综合征是以患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂等3.肿瘤转移引起的体征最常见的为锁骨上淋巴结,其次腋下淋巴结肿大。检查支气管镜检查:诊断肺癌首选检查(普查首选的X线片)痰液细胞学检查是肺癌确诊的重要手段之一经胸壁肺穿刺活检治疗手术治疗:手术方式有全肺切除术、
19、肺叶切除术、袖状肺叶切除术、胸腔镜下肺段或肺叶切除术。中央型肺癌常须实施全肺切除周围型肺癌主要采取肺叶切除术下列情况为手术禁忌证:远处有转移;广泛肺门和纵隔淋巴结转移;胸膜受到侵犯引起血性胸腔积液;病人一般情况差,难以耐受手术者。中医辨证论治证型证候治法选方气滞血瘀证咳嗽,血痰,胸胀痛或刺痛,舌质紫暗行气化瘀软坚散结血府逐瘀汤脾虚痰湿证咳嗽痰多,神疲乏力,面色苍白,大便溏,舌质淡健脾除湿化痰散结六君子汤合海藻玉壶丸阴虚内热证咳嗽,痰中带血,心烦失眠,舌红少苔,脉细数养阴清热软坚散结百合固金汤热毒炽盛证高热,咳嗽,血痰,口渴喜饮,便秘,脉大数清热泻火解毒散肿白虎承气汤气阴两虚证胸背部隐痛,咳声低
20、,神疲乏力,五心烦热,自汗盗汗益气养阴清肺解毒沙参麦门冬汤补充延伸:肺癌的组织学分类鳞状上皮细胞癌(鳞癌)老年男性多见,与吸烟关系密切。以中央型肺癌多见,并有向管腔内生长的倾向。生长缓慢,转移晚,手术切除的机会相对多,5年生存率较高。腺癌,女性多见,多生长在肺边缘小支气管的粘液腺,因此在周围型肺癌中以腺癌为最常见小细胞未分化癌(小细胞癌)是恶性程度最高。癌细胞生长快,侵袭力强,远处转移早。本型对放疗和化疗较敏感。大细胞未分化癌(大细胞癌)可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。食管癌临床表现与检查早期症状吞咽食物梗噎感;胸骨后疼痛;食管内异物感;咽喉部干燥与紧缩感;食物吞咽缓慢并有滞留感。中晚期症状
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