医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(首次注册、重新注册、增加执业地点注册样本).doc
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1、注:首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名: 李小红 医师资格证书编码: 201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx 医师执业证书编码: 填 表 时 间: 2017 年 4 月 7 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。6.学历
2、应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申请人情况姓 名李小红性 别男民 族汉出生日期xxxx年 xx月xx日专业技术职务任职资格无身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx所学系、专业临床医学 学 历硕士家庭地址及邮编地址:xxxxxxxxx邮编:xxxxxx健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果无重新注册时填写:上海市执业医师培训合格证明(或省级以上卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训,并经考核合格的证明)何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题无个人工作经历时间单位 技术职务证明人2008-2015x
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