辽宁省鞍山市车用气瓶充装申请书示例.docx
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1、-!-精品文档,值得下载,可以编辑!-!-附件C车用气瓶充装许可申请书填写申请单位全称(与充装单位营业执照名称一致),并盖公章申请日期与上报材料日期相同申请单位: 辽宁省某某有限公司 申请日期: XX 年 XX月 XX日 根据实际情况任选其一填写充装介质:按充装介质填写,如:压缩天然气、液化石油气、液化天然气等 申请类别: 填写:首次、第N次复查或者增项等 辽宁省质量技术监督局制根据企业实际情况填写以下内容注:申请单位申请时包含多个充装地址的,应按地址分别填写上表.注:申请单位在同一发证机关行政管辖区内,具有多个充装场地,可一次申请多场地许可.申请单位基本情况单位名称填写申请单位全称(与充装单
2、位营业执照名称一致),并盖公章注册地址车用气瓶充装站所在地地址(按营业执照注册地址填写)营业执照注册号填写营业执照注册号组织机构代码填写组织机构代码号法定代表人营业执照法定代表人姓名技术负责人质量管理手册任命的技术负责人姓名邮政编码充装站所在地邮编联系电话法人代表或主管人员电话号码充装地址车用气瓶充装站所在地地址(按营业执照注册地址填写)充装介质CNGLPGLNG气体储存方式 储罐气体储存能力 m3气体储存方式 储气井气体储存能力 m3气体储存方式 储气瓶组气体储存能力 m3加气机台数/枪数充装作业人员数持特种设备作业人员证人员数充装站类型LPG加气站CNG加气站LNG加气站L-CNG加气站L
3、NG/LCNG加气站占地面积充装站卸气场地(储存场地)、加气场地、办公场地等之和的面积 m2设计单位LPG、CNG、LNG、LCNG、LNG/L-CNG选项填写充装站设计图纸标注的设计单位名称安装单位充装站设备、管道及附件、仪器仪表等设施的安装岗位名称安装监检单位充装站所在地(地市级)特种设备安装监检单位名称安装竣工日期XX年XX月XX日投入使用日期XX年XX月XX日取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效日期质量管理体系认证环境管理体系认证-!-精品文档,值得下载,可以编辑!-!-充装介质分为三种,以下为示例,根据实际情况填写充装介质首次申请,在“新申请许可”栏里填入;复查或者增项,在“
4、原有许可”栏里填入申请许可项目在原有许可栏内打;新申请或增项的,在新申请栏内打序号充装站类型充装介质限定充装地址原有许可新申请许可备注1CNG加气站压缩天然气以鉴定评审确认的充装地址和充装介质为准2LPG加气站液化石油气同上3LNG加气站液化天然气同上4L-CNG加气站液化天然气转化为天然气同上LNG/L-CNG加气站液化天然气和液化天然气转化为天然气同上申请人声明与签署在此,我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定,没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可,并对填报内容的真实性负责,请予受理审查。取得充装许可后,严格执
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