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1、精品文档,仅供学习与交流,如有侵权请联系网站删除第一章 妇科护理病历一采集和护理评估1.主诉:是指促使患者就诊的主要症状及其持续的时间和严重程度,就诊目的和要求。2.妇科常见症状:阴道流血、白带异常、腹痛、腹部包块。3.月经史简写 婚育史:足月产早产流产现存子女4.盆腔检查的基本要求:(1)关心体贴被检查者,态度严肃,检查前告知患者盆腔检查可能会引起不适,不必紧张。 (2)排空膀胱。 (3)一人一垫。(4)取膀胱截石位。检查者面向患者,立于患者两腿之间。 (5)应避免经期做盆腔检查,若为阴道异常流血则必须检查。(6)未婚者禁做双合诊及阴到窥阴器检查,仅行直肠-腹部诊。男医师对患者进行检查,需有
2、第三人在场。 (7)盆腔检查不满意时,可行B超检查,必要时可在麻醉下进行。6.双合诊:检查者一手示、中两指或其中一指放入阴道,另一手在腹部配合检查。 三合诊:是指经直肠、阴道、腹部多个部位的联合检查。 直肠-腹部诊:一手示指伸入直肠,另一手在腹部配合检查二妇科疾病常见症状及体征1.阴道流血:(1)原因:卵巢内分泌功能失调 与妊娠有关的子宫出血 生殖器炎症 生殖器肿瘤 损伤、异物和外源性刺激 全身性疾病(2)临床表现:经量增多 周期不规则的阴道流血 无周期性的长期持续阴道流血 停经后阴道流血 阴道流血伴白带增多 性交后出血 经期之间出血 经前或经后点滴出血 绝经多年后阴道流血 间歇性阴道排出血水
3、 11.外伤后阴道流血2.白带异常:(1)白带:是由阴道粘膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合而成,其形成与雌激素的作用有关(2)临床表现:透明黏性白带。 灰黄色泡沫状稀薄白带:滴虫阴道炎。 凝乳块状或豆渣样白带:念珠菌阴道炎。 灰白色匀质鱼腥味白带:细菌性阴道炎。 脓样白带。 血性白带。 水样白带3.下腹疼痛 4.外阴瘙痒 5.下腹包块 第二章 妇科常用的特殊检查与护理配合一生殖道分泌物检查1.阴道分泌物检查 目的: 主要用于确定阴道清洁度 禁忌:月经期、阴道异常出血时禁忌检查 注意事项:标本采集前24h禁止性生活、盆浴、阴道检查、阴道灌洗及局部用药 检查方法:涂片法、悬滴法、培养法(
4、1)一般性状检查 阴道正常Ph为3.84.0。 (2)清洁度检查 I度,II度为正常 III度提示有炎症 IV度多见于严重阴道炎。 (3)微生物检查 原虫 真菌 淋病奈瑟菌 阴道加德纳菌 衣原体 病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、人乳头状病毒)2.宫颈粘液检查 了解卵巢功能I型 典型结晶羊齿植物叶状。见于排卵前或接受雌激素治疗时。整个月经期持续出现,则为无排卵月经;停经者,则排除妊娠。II型 较典型结晶金鱼草状。临近排卵时出现,则为雌激素不足III型 不典型结晶草状形象较模糊。见于月经后或排卵后34日内。出现在排卵前,表示雌激素显著低落;出现于妊娠期,孕激素不足,有先兆流产可能。IV型 无结晶,
5、但布满椭圆体。妊娠期V型 无任何结晶,仅有少量上皮细胞及白细胞。表示卵巢功能显著低下二生殖细胞学检查 了解卵巢功能和生殖器官肿瘤的筛查1.生殖道脱落上皮细胞包括阴道上段、宫颈阴道部、输卵管及腹腔的上皮细胞2方法:.阴道涂片 阴道侧壁上1/3处 宫颈刮片 子宫颈外口鳞-柱状上皮交界处 宫颈管吸取涂片 宫腔抽吸涂片 局部印片3.内分泌检查的意义:(1)成熟指数。若底层细胞百分率高称为左移,提示不成熟细胞增多,即雌激素水平下降 若表层细胞百分率高则称为右移,提示雌激素水平升高。 (2)致密核细胞指数 指数越高,表示上皮越成熟。 (3)嗜伊红细胞指数。指数越高,提示上皮细胞越成熟。 可表示雌激素水平。
6、 (4)角化细胞 表示雌激素水平4.妇科诊断的意义:(1)闭经 (2)功血 (3)流产 (4)生殖道炎症巴氏5.妇科肿瘤诊断的意义 巴氏I级:完全正常 巴氏II级:炎症 巴氏III级:可以癌 巴氏IV级:高度可以癌 巴氏V级:确定癌三基础体温:指机体较长时间的睡眠,醒来未进行任何活动之前所测得的口腔温度。 主要用于判断卵巢功能 排卵后升高四内分泌素测定五生殖器官活组织检查:是自生殖器官病变处或可疑部位取部分组织做病理检查。1.宫颈活组织检查术 确诊子宫病变的性质2.诊断性刮宫术 分段诊刮:若疑有宫颈管病变,需对宫颈管及宫腔分步进行诊刮六输卵管通畅术 是检查输卵管是否通畅的一种方法,并具有一定的
7、治疗作用。根据注液时阻力大小、注入的液体量多少、停止注射后有无回流及受检者的感受等判断是否通畅1.月经干净后37天进行,前三天禁性生活,术前30分钟肌内注射阿托品0.5mg解痉2.术后留观30分钟,无异常可回家休息。两周内禁盆浴和性生活3.结果及意义:(1)通畅 可顺利推注20ml液体且无阻力,无回流 (2)阻塞 勉强注入10ml及感有阻力,受检者感觉下腹胀痛(3)通而不畅 推注时有阻力,但加压注入能推进,轻度黏连分离,受检者感轻微腹痛七常用穿刺术1.阴道后穹窿穿刺术 适应症:(1)疑有腹腔内出血 (2)疑盆腔内有积液、积脓 (3)盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内,抽取肿块内容物做涂片 (4)B超介
8、导下行卵巢子宫内膜异味囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗 (5)B超介导下取卵禁忌症:(1)严重粘连 (2)高度怀疑恶性肿瘤 (3)异位妊娠准备采用非手术治疗2.腹腔穿刺术 每小时放液量不超过1000ml,一次放液不超过4000ml(1)血液:新鲜血液:放置后迅速凝固。 陈旧性暗红色血液:放置10分钟以上不凝固表明腹腔内出血。 小血块或不凝固陈旧性血液:陈旧性宫外孕。 巧克力样黏稠液体:卵巢子宫内膜异位囊肿破裂(2)脓液 (3)炎性渗出物 (4)腹水八妇科内镜检查1.宫腔镜 2.腹腔镜九妇科影像检查 宫输卵管造影第三章 女性生殖系统炎症患者的护理一生理防御机制1.解剖学特点:外阴上皮为复层鳞状上皮
9、两侧大阴唇自然合拢遮盖阴道口 阴道前后壁紧贴,防止外界的污染2.阴道自净作用:阴道上皮在卵巢分泌的雌激素作用下,增生变厚,含有丰富的糖原,在阴道杆菌的作用下,分解为乳酸以维持阴道正常酸性环境(阴道PH4.5,多为3.84.4)使嗜碱性病原菌的活动和繁殖受到抑制3.阴道生态平衡:乳酸杆菌对维持阴道正常菌群起关键作用4.宫颈的防御功能:宫颈阴道部表面为复层鳞状上皮,抗感染能力强 子宫颈分泌的黏液形成“黏液栓” 宫颈口平时紧闭5.生育期妇女子宫内膜周期性剥落,可及时消除宫腔内感染6.输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动及输卵管的蠕动,有助于阻止病原体逆行侵入7.生殖道免疫系统:生殖道黏膜聚集不同数
10、量的淋巴组织与淋巴细胞。二传染途径:沿粘膜上行蔓延,经血液循环播散,经淋巴系统蔓延,直接蔓延。三外阴部炎症:1.非特异性外阴炎:外阴皮肤黏膜瘙痒疼痛。保持局部清洁干燥;局部应用抗生素。用0.1%聚维酮碘液或1:5000高锰酸钾液坐浴 2.前庭大腺炎:主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。 炎症多为一侧,起初肿胀、疼痛、灼热感,行走不便 急性炎症发作时,需卧床休息 脓肿形成需切开引流及造口术四阴道炎症:(一)细菌性阴道病:阴道内正常菌群失调所致1.临床表现:阴道分泌物增多,鱼腥臭味(厌氧菌产生胺类物质) 分泌物灰白色,均匀一致,稀薄,黏度低2.处理:首选甲硝唑400mg*2/d,口服
11、,共7日。 克林霉素300mg*2/d,连服7日局部药物治疗 含甲硝唑栓剂每晚一次,连用7日。 2%克林霉素软膏阴道涂布每晚5g一次,连用7日3.辅助检查:线索细胞 胺臭味实验 阴道分泌物Ph4.5(二)滴虫性阴道炎:阴道毛滴虫引起。 Ph5.06.5。 于月经前后繁殖,引起炎症。1.传染方式:直接传染、间接传染2.临床表现:外阴瘙痒、灼热、疼痛,白带异常(量多、稀薄、泡沫)尿频、尿痛、血尿。 严重者草莓样宫颈3.辅助检查:白带悬滴法:玻璃片+生理盐水+分泌物送化验室,阳性率70%80%培养法:多次阴性用培养法。准确率可达98%。4.处理原则:全身用药:甲硝唑或替硝锉 甲硝唑用药期间及停药24
12、h内、替硝锉用药期间及停药72h内禁止饮酒。 性伴侣应同时进行治疗,治疗期间禁止性交。 内裤及洗涤毛巾应煮沸510分钟。5护理措施:配合检查、指导用药:取分泌物前2448小时避免性交、阴道用药等。先冲洗后上药。月经期暂停坐浴、上药等。治疗期间停止性生活。使用甲硝唑期间禁酒 。甲硝唑能通过胎盘和进入乳汁,故孕20周前和哺乳期禁用。 观察用药反应:是否有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等反应。 健康指导:指导自我保护:保持外阴清洁和干燥,洗涤消毒内裤,不去游泳池和公共浴池。指导随访:每次月经干净后查滴虫,连续3次阴性,才为治愈。配偶也应检查,必要时治疗。(三)念珠菌性阴道炎:白色念珠菌(条件致病菌)对
13、热抵抗力不强(60,1h死亡) 内源性感染、直接传染、间接传染。1.好发人群:妊娠期。 糖尿病病人。 接受大量雌激素治疗的病人。 长期使用抗生素的人。2.临床表现:外阴瘙痒、灼痛、性交痛以及尿痛。白带呈凝乳或豆腐渣样3.辅助检查:白带悬滴检查 找芽孢或假菌丝 处理原则:消除诱因。唑类药物4.护理要点:可用2%4%碳酸氢钠溶液坐浴或阴道清洗(四)老年性阴道炎:雌激素糖原酸度(pH5.07.0)抵抗力细菌侵入(多种)1.临床表现:瘙痒、灼热,白带异常(量多黄水状)2.处理原则:抑制细菌生长:甲硝坐或氧氟沙星:阴道上药,1次/d,710天为一疗程。增加阴道抵抗力:0.5%已雌酚软膏,局部12/d,连
14、用4天。尼尔雌醇口服,首次4mg,以后1次/24周,每次2mg,维持23个月。 乳腺癌或子宫内膜癌。慎用雌激素制剂五宫颈炎症 (一)急性宫颈炎:常见病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。阴道分泌物增多。尿急、尿痛、尿频(二)慢性宫颈炎:主要病原体葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌1.病理:宫颈糜烂 分型:单纯型、颗粒型、乳突型 分度:轻度,小于1/3 中度,1/32/3 重度,2/3以上宫颈肥大 组织充血、水肿,腺体和间质增生 宫颈息肉 局部黏膜增生,自基底部向外口突出形成息肉宫颈腺囊肿 腺管堵塞 宫颈粘膜炎 病变局限与宫颈管黏膜及黏膜下组织2.临床表现:白带增多,乳白色黏液状3.辅助检查:妇科一
15、般检查:宫颈糜烂按面积分3度,按深度分3型。 宫颈刮片细胞学检查:用于鉴别早期宫颈癌宫颈活检:用于明确诊断,排除宫颈癌4.处理原则:物理疗法:激光、冷冻、红外线凝结疗法、微波疗法。原理:破坏糜烂面上的柱状上皮,使炎症组织坏死、脱落,由鳞状上皮重新覆盖。药物治疗:适用于面积小,炎症浅的病例。较满意的药物是干扰素(奥平)。 手术:宫颈锥切,现已少用。息肉摘除术5.护理要点:指导妇女定期体检,及时发现及时治疗。术后护理:清洁:每日2次清洗外阴。 禁忌:禁止性生活及盆浴2个月。 告之:物理治疗后,将出现阴道大量排液(黄水),术后1周余脱痂,可为血性。 复查:第二次月经干净后的37天复查,仍有糜烂,可作
16、第二次。六盆腔炎:内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症。外源性(性传播疾病的病原体)和内源性(阴道菌群,厌氧需氧菌)1.好发人群:已婚育龄妇女。盆腔炎大多发生在性活跃期,有月经的妇女。初潮前、绝经后、未婚者很少发生盆腔炎。(一)急性盆腔炎 后穹窿穿刺抽出脓液1.病因:产后或流产后感染。 宫腔手术操作后感染。 性卫生不良。 下生殖道感染。 感染性传播疾病。 邻近器官炎症直接蔓延。2.病理:急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎。 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。 急性盆腔结缔组织炎。 急性盆腔腹膜炎。 败血症及脓毒血症。3.临床表现:症状:下腹痛、阴道分泌去增多。 月经量增多、经期延长或不
17、规则阴道出血。 包块,位于前方出现膀胱刺激征,位于后方出现直肠刺激征。 体征:急性病容、下腹有压痛、反跳痛及肌紧张。举痛明显,子宫两侧可有条索状或片状增厚4.处理:主要为抗生素治疗,必要时手术(1)门诊治疗:氧氟沙星400mg口服,2次/d。左氧氟沙星500mg口服,1次/d,同时加服甲硝唑400mg,23次/d,连用14日。头孢曲松钠250mg单次肌内注射。头孢西丁钠2g,单次肌内注射,同时口服丙磺舒1g,连用14日。第三代头孢霉素与多西环素、甲硝唑合用(2)住院治疗:支持治疗:补液25003000ml。药物治疗:青霉素类与四环素类联合。 克林霉素与氨基糖苷类药物联合。 第二第三代头孢霉素。
18、 喹诺酮类与甲硝唑联合。手术治疗:药物治疗无效。 脓肿持续存在。 脓肿破裂。(3)中药治疗:活血化瘀、清热解毒5.护理措施:卧床休息,半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝使炎症局限。予高热量、高蛋白,高维生素流食。物理降温。胃肠减压。抗生素治疗(二)慢性盆腔炎 1.病理: 输卵管阻塞、增粗。 输卵管卵巢肿块。 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿。 盆腔结缔组织,主韧带、骶韧带增生变厚2临床表现:局部:下腹隐痛、腰骶酸痛、肛门坠胀。 全身:低热、乏力、失眠等。 子宫后倾可触及增粗的输卵管,有触痛七生殖器结核 血行传播、直接蔓延、淋巴传播、性交传播。 1.病理:输卵管结核多见。 子宫内膜结核。 卵巢结核。
19、宫颈结核。 盆腔腹膜结核。2.临床表现:不孕、月经失调、下腹坠胀、全身症状。 子宫发育差,活动受限,两侧可触及肿块3.辅助检查:刮宫术在经前一周或月经来潮6小时内进行,应注意刮取子宫角部内膜 X线下可见宫腔狭窄或变形,边缘呈锯齿状。输卵管呈串珠状。盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶。 碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛。 第四章 性传播疾病患者的护理性传播疾病:是指可通过性行为或类似性行为传播的一组传染病一淋病:淋病双球菌引起的,以泌尿生殖系统化脓性感染为主要临床表现的性传播疾病。 对柱状上皮和移行上皮有特殊亲和力。1.临床表现:急性尿道炎症状(膀胱刺激征)急性阴道炎及外阴炎(白带黄色、脓性、外阴
20、红肿痒、痛、烧灼感)急性宫颈炎症状。 前庭大腺炎表现。 子宫内膜炎表现。 急性输卵管炎及积脓。 盆腔脓肿。 弥漫性腹膜炎2.处理原则:及时、足量、规范应用抗生素。以第三代头孢菌素及喹诺酮类为主3.健康教育:用1%苯酚溶液浸泡患者所接触的物品及器具。 二尖锐湿疣:人乳头状瘤病毒(HPV) 菜花状三梅毒:苍白螺旋体。 胎传梅毒和获得性梅毒 临床表现:一期,硬下疳 二期,皮肤梅毒疹 三期,永久性皮肤黏膜损害 四生殖器疱疹:单纯疱疹病毒 单簇或散在多簇丘疹五获得性免疫缺陷综合症 第六章 外阴及阴道肿瘤患者的护理一外阴良性肿瘤:乳头瘤、纤维瘤、汗腺腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤二外阴上皮内瘤样病变:轻重中不典型
21、增生 佩吉特病三外阴恶性肿瘤 病毒感染(HVP、HSV、CMV) 外阴鳞状上皮不典型增生者 性传播疾病1.外阴鳞状细胞癌:好发于大、小阴唇,均发病年龄60岁。 临床表现:硬结节,菜花状,侵犯直肠或尿道,尿频、尿急、尿痛、血尿、便秘、便血。2.外阴恶性黑色素瘤:高发年龄6070岁,好发于阴蒂及小阴唇。 临床表现:外阴结节、出血、瘙痒或疼痛。 治疗:早期患者可选用局部广泛切除术,晚期或高危组则应选用广泛切除及腹股沟淋巴清扫术并配合达卡巴嗪、顺铂、长春新碱、等联合化疗四、阴道上皮内瘤样病变:单纯疱疹病毒 病理:白斑 异性细胞核 临床表现:分泌物增多伴臭味,性交后出血五阴道恶性肿瘤1.阴道鳞状细胞癌:
22、好发于决定后和老年妇女。直接蔓延,淋巴转移常见,晚期可血行转移(1)病因:长期刺激和损伤、盆腔放射史、人乳头瘤病毒感染、免疫抑制剂使用、雌激素水平下降(3)病理:阴道原位癌,阴道上1/3。 阴道微小浸润癌,突破基底膜,小于3mm。 阴道浸润癌,阴道后壁上1/3(3)临床表现:分泌物增多,接触性出血。万一恶臭排液和无痛性出血2.特殊类型阴道恶性肿瘤:透明细胞癌、阴道葡萄状肉瘤、阴道恶性黑色素瘤六外阴及阴道肿瘤患者的护理 1.非手术:避免搔抓,涂抹药膏、定期做阴道细胞学检查、采取二氧化碳激光治疗2.手术:平卧双腿外展屈膝体位。 根治术术后3个月复诊 3.放疗:皮肤反应:轻度:皮肤红斑干性脱屑。 中
23、度:水疱、溃烂及组织皮层丧失。 重度:局部皮肤溃疡。 护理:仔细观察照射区皮肤颜色、结构及完整性,详细询问患者有无干燥、瘙痒及疼痛等不适。若出现红斑或脱屑则观察下继续放疗,若出现水疱或溃疡则停止照射,保持局部清洁干燥,避免刺激,皮肤局部涂1%甲紫、三磺粉或抗生素软膏 第七章 宫颈肿瘤患者的护理生殖系统三大恶性肿瘤:宫颈肿瘤、子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤一宫颈上皮内瘤样病变(CIN) 食欲宫颈浸润癌密切相关的一组癌前期病变(一)病因:性生活紊乱、吸烟、性生活过早(16岁)、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫制剂1.人乳头瘤病毒(HPV)感染:90%以上有关,早期出现挖空细胞2.宫颈组织学特性
24、:(1)宫颈阴道部鳞状上皮:基地带:基底细胞和旁基底细胞含表皮生长因子、雌激素及孕激素受体。基底细胞为储备细胞,某些因素刺激下,可增生为不典型鳞状细胞或分化未成熟鳞状细胞。旁基底细胞为增生活跃细胞,偶见核分裂像。中间带与浅表带:为完全不增生的分化细胞,渐趋死亡。(2)宫颈管柱状上皮:具有分化或增生能力,直接来源于柱状细胞,或来与源于宫颈鳞状上皮的基底细胞(3)移行带:原始鳞-柱状交接部:胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长,至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻,形成原始鳞-柱状交接部。生理鳞-柱状交接部:青春期后,在阴道酸性环境或致病菌的作用下,宫颈阴道部外翻的柱状被鳞状上皮替代,形成新的鳞-柱
25、状交接部,称为生理鳞-柱状交接部。 (4)形成:在移行带形成过程中,其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代,替代的机制鳞状上皮化生:当鳞-柱交界位于宫颈阴道部时,暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性环境的影响,柱状上皮下未分化的储备细胞开始增生,并逐渐转化为鳞状上皮,继之柱状上皮脱落,而被复层鳞状细胞所替代。鳞状上皮化:宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间,直至柱状山完全脱落而被鳞状上皮替代。3.病理与分级:CIN:即轻度不典型增生,上皮下1/3层细胞核增大,核质比例略增大,核染色稍加深,核分裂少,细胞极性保存。 CIN:即中度不典型增生,上皮下1/32/3层细胞核明显增大,核质比例增
26、大,核染深,核分裂较多,细胞数量明显增多,细胞极性保存。 CIN:即重度不典型增生+ 原位癌,病变细胞几乎或全部占据上皮全层。3.临床表现:偶有阴道排液增多,伴或不伴臭味,也可有接触性出血,发生在性生活或妇科检查后,体征可无明显病灶,宫颈光滑或局部红斑、白色上皮,或宫颈糜烂表现。4.处理:CINI:消炎,2 3月复查刮片必要时活检。 CIN:冷冻、激光或宫颈锥切病灶。 CIN:无生育者全子宫切除,要求生育者宫颈锥切术。5.辅助检查:(1)宫颈刮片细胞学检查,确诊辅助(2)阴道镜检查(3)宫颈活组织检查,确诊6.术后两个月禁止性生活和盆浴二宫颈癌:女性恶性肿瘤中其发病率仅次于乳腺癌。移行带区,是
27、宫颈癌的好发部位。1.病因:初次性交时间16岁和性伴侣数多。性卫生不良和分娩次数过多。病毒感染(HPV16、18亚型,HSVII型,CMV)2.病理:鳞状细胞癌:占85%,巨检类型:外生型,内生型,溃疡型,颈管型。镜检类型:镜下早期浸润癌,宫颈浸润癌腺癌:占15%,镜检类型:粘液腺癌,宫颈恶性腺癌,鳞腺癌。3.转移途径:直接蔓延和淋巴转移为主,血行转移极少见。直接蔓延最常见。4.临床分期:0期 原位癌。I期 癌灶局限在宫颈。II期 癌灶超出宫颈阴道浸润未达下三分之一,宫旁浸润未达盆壁。III期 癌灶扩散至盆壁和累及阴道下三分之一,至肾盂积水或肾无功能。IV期 癌灶播散超出真骨盆,或癌浸润膀胱粘
28、膜及直肠粘膜。5.临床表现:症状:阴道流血,接触性出血。 阴道排液,水样或米泔样。 晚期症状,尿频,尿急,尿痛,尿血,便秘,便血,疼痛,下肢肿胀等。体征:晚期形成冰冻盆腔。6.辅助检查:1.宫颈刮片细胞学检查:早期筛检 2.宫颈及颈管活体组织检查:确诊7.处理:.手术治疗适用于IaIIb,无手术禁忌症的病人。.放射治疗,适用于IIb晚期、III、IV期。8.出院随访:第一个首次随访,以后每隔23个月复查一次。出院后第二年每36个月复查一次。出院后第35年,每半年复查一次。第6年开始每年复查一次。 第八章 子宫肿瘤患者的护理一子宫肌瘤:子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成,其间有少量纤维结缔组织。
29、是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。与雌激素有关1.分类:肌壁间肌瘤,为最常见。浆膜下肌瘤,可发生蒂扭转。用腹腔镜 粘膜下肌瘤,黏膜下肌瘤易刑场蒂。用宫腔镜2.肌瘤变性:玻璃样变,最常见 囊性变 红色变,多见于妊娠期或产褥期,间壁肌瘤 脂肪变性,易误诊为肉瘤 钙化 肉瘤变性3.临床表现:1.月经量增多:经期延长,周期缩短及不规则阴道流血,黏膜下肌瘤。2.白带增多。3.压迫症状:下腹坠痛及腰背部酸痛,尿频、排尿困难、尿潴留或便秘,输尿管或肾盂积水,下肢水肿。4.疼痛:发生蒂扭转,红色变性 5.下腹包块 6.其他:出血多或反复出现,不孕或流产4.与妊娠及分娩的相互影响:(1)黏膜下肌瘤妨碍受精卵着床或
30、致早期流产。 肌壁间肌瘤较大妨碍胎儿宫内活动,造成胎位不正。 肌瘤生长可使宫腔变形,子宫内膜受变薄血供受阻,胎盘附着,易形成胎盘前置。 分娩时,若阻塞产道,胎先露下降困难易造成难产。 影响产后子宫的收缩,可致产后出血。 易致感染。 (2)子宫肌瘤在妊娠激素作用下,生长加快,瘤体增大。也由于肌瘤的供血减少,易产生红色变形或感染。孕妇子宫增大可引发浆膜下肌瘤蒂扭转5.处理:随访观察:肌瘤小无症状。 药物治疗:子宫增大在妊娠2个月内、症状较轻、近绝经期或全身状况不能手术(雄激素、促性腺激素释放素类似物、米非司酮) 手术:(1)指征:子宫增大超过10周妊娠大小、重度继发性贫血经保守治疗无效、出现膀胱或
31、直肠压迫症状、生长迅速疑恶变、致反复流产和不孕、宫颈或阔韧带肌瘤。 (2)方式:肌瘤切除术,适用于年轻、有生育要求。 子宫切除术,肌瘤多而大,症状明显。二子宫肉瘤:是恶性程度高的女性生殖器肿瘤,常发生血行转移。直接浸润、淋巴转移1.病理:子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、子宫恶性中胚叶混合瘤2.临床表现:子宫异常出血:最常见,不规则出血、月经过多或绝经后出现。子宫平滑肌肉瘤。 腹痛。 腹部包块:子宫平滑肌肉瘤常见。 压迫症状。 其他:子宫恶性中胚叶混合瘤常伴有肥胖、高血压、糖尿病。 体征:子宫增大3.出院后禁性生活、盆浴一个月,避免提2kg以上重物。随访:术后1年内,一个月后复查,以后23个月
32、1次;2年内,36个月1次;35年,6个月1次;5年后,1年1次。三子宫内膜癌:指原发于子宫内膜的癌,以腺癌为主,又称子宫体癌。女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。高发年龄5861岁。与雌激素长期刺激有关,高危因素:妇女肥胖、高血压、糖尿病、不孕、不育及绝经延后1.转移途径:转移较晚,主要为直接蔓延和淋巴转移,晚期可出现血行转移。2.病理:(1)巨检:弥漫型:菜花样,表面有出血、坏死。 局限型:多见于宫底部或宫角部,有溃疡,易出血。(2)镜检:内膜样腺癌最常见,腺癌伴鳞状上皮分化。 特殊:浆液性腺癌、透明细胞癌3.临床分期:0期:腺瘤样增生或原位癌。 I期:癌局限于宫体。 II期:癌已侵犯宫颈。 I
33、II期:癌扩散到子宫以外盆腔内,但未超出真骨盆。 IV期:癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜/直肠粘膜,或有盆腔以外的扩散。4.临床表现:阴道流血,为绝经后不规则阴道流血,最早。 阴道排液,早期为浆液性或血性排液,晚期为脓性或脓血性,有恶臭。 疼痛。 晚期恶液质。5.辅助检查:分段性刮宫,最常用可靠的确诊方法 细胞学检查,筛查方法6.处理:手术治疗:早期做子宫切除及双侧附件切除;II期广泛子宫切除术、双侧盆腔淋巴清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫术放射治疗:III期及IV期,结束后12周内进行手术药物治疗:晚期癌、复发癌、不能手术或年轻患者保留生育功能。孕激素治疗引起药物性肝炎、水钠潴留、水肿,停药后好转7.
34、随访:术后2年内,每36个月1次,术后35年,每612个月1次。如有症状随时检查。 第九章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤患者的护理一卵巢肿瘤:是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一,死亡率居妇科恶性肿瘤之首。1.病因:环境因素:电离辐射,高胆固醇饮食,石棉,滑石粉,吸烟,维生素A、C、E缺乏 内分泌因素:多见于未产或未育妇女,周期性排卵 遗传或家族因素2.特点:(1)卵巢上皮性肿瘤:最常见,良性、交界性(低度潜在恶性肿瘤)和恶性。 浆液性囊腺瘤:良性,单侧为主。 粘液性囊腺瘤:良性,单侧。 液性囊腺癌:是最常见的原发性恶性卵巢瘤,双侧。 粘液性囊腺癌:恶性。 (2)卵巢生殖细胞肿瘤:好发于儿童及青少年。 成熟
35、畸胎瘤:皮样囊肿,最常见卵巢肿瘤,单侧圆形或卵圆形。恶变发生在绝经后。 未成熟畸胎瘤:恶性,好发于青年,单侧实质性。 无性细胞瘤:对放疗敏感。 内胚窦瘤:较罕见,恶性程度高,可产生甲胎蛋白(AFP) (3)卵巢性索间质肿瘤:来源于原始性腺中的性索或间质组织。 颗粒细胞瘤:低度恶性,能分泌雌激素,青春期假性性早熟,绝经后有不规则出血,预后良好。 卵泡膜细胞癌:良性,可分泌雌激素。 纤维瘤:良性,伴有腹水或胸腔积液,称为梅格斯综合征。(4)卵巢转移性肿瘤:库肯勃瘤,是原发于胃肠道的一种特殊的转移腺癌。(5)瘤样病变:良性,卵泡囊肿、黄体囊肿及黄素化卵泡囊肿卵巢3.临床表现:(1)良性:生长慢,会出
36、现腹胀感,出现压迫症状,一般无疼痛,当扭转、破裂或继发感染时疼痛,可触及轮廓清楚(2)恶性:生长快,恶病质,腹水,雌激素或雄激素过多4.转移途径:直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移、血行转移5.并发症:蒂扭转,最常见,蒂(骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管系膜、内含动脉及静脉)突发一侧下腹剧痛,一经确诊,立即手术切除。 破裂,自发性和外伤性,出现腹膜刺激征,疑有破裂,即剖腹探查。 感染,多因蒂扭转或破裂引起,高热、腹痛、白细胞升高及腹膜炎,先用抗生素,再择期手术短期不能控制,立即手术。 恶变,不明原因消瘦,双侧肿瘤迅速生长,应高度怀疑恶变,一经确诊,即手术切除。6.辅助检查:(1)B超,诊断主要手段
37、7.护理措施:(1)巨大肿瘤切除,应术后腹部放置沙袋压迫 (2)放腹水一次3000ml,不宜过多过快,放腹水后腹带包扎二输卵管肿瘤:恶性预后不良1.病理:(1)巨检:常见于壶腹部,其次伞部,多单侧发生,腊肠型 (2)镜检:乳头型 乳头腺泡型 腺泡髓样型2.临床表现:阴道排液、腹痛、盆腔肿块、阴道流血、腹水3.辅助检查:(1)阴道细胞学检查:含不典型腺上皮纤毛细胞,提示可能。 (2)诊断性刮宫:分段诊刮 第十章 妊娠滋养细胞疾病患者的护理一妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。二良性滋养细胞疾病:葡萄胎是一种滋养细胞的良性病
38、变,妊娠后胎盘的绒毛滋养细胞增生,间质水肿,而形成大小不一的水泡,水泡间由细蒂相连成串,形如葡萄而得名。1.分类:(1)完全性葡萄胎:宫腔内充满水泡样组织,没有胎儿及其附属物。 (2)部分性葡萄胎:有胚胎。2.临床表现:(1)完全性葡萄胎症状:停经后阴道流血:最常见,经血量由少到多。子宫增大变软:半数以上子宫体积大于停经月份。 腹痛:阵发性。 妊娠呕吐。 妊娠期高血压疾病征象。 卵巢黄素化囊肿:活动度好。 甲状腺功能亢进(2)部分性葡萄胎3.处理:(1)清宫术:一旦确诊及时清除宫腔内容物。 (2)预防性化疗:年龄40,刮宫前HCG异常升高,刮宫后未下降,子宫明显大于妊娠月份或短期迅速增大,黄素
39、化囊肿直径6cm,滋养细胞高度增生、出现可疑转移灶或无条件随访。 (3)卵巢黄素化囊肿处理4.辅助检查:(1)绒毛膜促性腺激素(HCG)测定:水平高于正常,超过1000kU每升。 (2)B超:是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。 (3)多普勒胎心测定:无胎心,有子宫血流杂音5.健康教育:刮宫术后禁止性生活、盆浴1个月以防感染。定期随访,HCG定量测定,清宫后每周1次,连续三次正常后,每个月1次持续半年,此后每半年1次,共随访两年。应注意月经是否规律,有无异常阴道流血,有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状,并做妇科检查,必要时做B超、X线胸片或CT检查。 两年内避孕。 二、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌1.侵蚀性
40、葡萄胎:是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外。多发生在葡萄胎清除后半年内。显微镜下可见绒毛结构2.绒毛膜癌:是滋养细胞疾病中恶性程度最高的。大多继发于葡萄胎,其他发于足月产、流产及异位妊娠后。镜下绒毛结构消失。3.临床表现:(1)无转移妊娠滋养细胞肿瘤:阴道流血:为最主要症状。 子宫复旧不全或不均匀性增大。卵巢黄素化囊肿。腹痛。 假孕症状(2)转移性滋养细胞肿瘤:大多为绒癌 肺转移:最常见转移,咳嗽、血痰。 阴道、宫颈转移:最早,蓝紫色结节,破溃后阴道不规则出血。 肝转移:预后不良。 脑转移4.化疗为主,手术和放疗为辅5.辅助检查:(1)血尿HCG测定:持续升高或一度下降又上升。(2)胸
41、部X线摄片:棉球状或团块状阴影。(3)B超、CT、MRI6.护理措施:(1)阴道转移:大出血时,用长纱条填塞阴道压迫止血。 (2)肺转移:卧床休息,吸氧,镇静剂及化疗药物,大量咯血时取头低患侧卧位。 (3)脑转移:卧床休息,以防脑栓一过性症状,预防跌倒、咬伤舌头、吸入性肺炎7.随访:第一年每月1次,1年后每3个月一次至3年,此后每年1次直至5年,以后每2年1次。第十一章 生殖内分泌疾病患者的护理一功能失调性子宫出血(功血):由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的非器质性子宫异常出血。1.病因及机制:(1)无排卵性功血:青春期与下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈调节功能尚未健全,大脑中枢对雌激素的正反馈存
42、在缺陷,无法形成正常月经周期的LH、FSH峰值有关。 绝经过渡期与卵巢功能衰退、卵泡几乎耗尽、促性腺激素敏感性降低、雌激素分泌减少、负反馈作用减弱有关。仅有单一的雌激素刺激而无孕激素对抗,单一持续刺激下,子宫内膜增生过长,卵泡闭锁后,雌激素水平突然下降,内膜失去支持而剥脱出血,撤退性出血。突破性出血。 存在出血自限机制缺陷。(2)排卵型功血:A黄体功能不足:神经内分泌调节功能紊乱。 卵泡成熟时LH峰值不高,分泌量不足。 LH排卵峰后LH低脉冲缺陷,黄体发育不全。 卵泡期颗粒细胞数量减少和功能缺陷。 B子宫内膜不规则脱落::指在月经周期中,患者虽然有排卵,黄体功能良好,但萎缩过程延长,导致子宫内
43、膜不能如期脱落,又称黄体萎缩不全。2.子宫内膜病理变化:(1)无排卵性功血:呈增生期变化,无分泌期改变。子宫内膜增生:单纯型、复杂型、不典型(癌前病变)增生期子宫内膜。 萎缩型子宫内膜。 (2)排卵性功血:黄体功能不足,分泌不良。 子宫内膜不规则脱落,于月经期第5-6日,仍能见到呈分泌反应的子宫内膜腺体,表现为混合型。3.临床表现:(1)无排卵性功血:子宫不规则出血,月经周期紊乱,经期长短不一,经量多少不定,少则淋漓不尽,多则成崩。出血量一般无下腹痛或其他不适,继发贫血,大量出血导致休克。(2)排卵型功血:黄体功能不足:月经周期缩短,卵泡期延长,黄体期缩短。常有不孕或妊娠早期流产史。子宫内膜不
44、规则脱落:周期正常,经期延长,出血量多,后几天为少量淋漓不尽出血,多发生于产后或流产后。3.处理:(1)无排卵性功血:青春期和育龄期功血以止血,调整周期,促进排卵为原则,绝经过渡期功血以止血,减少出血,防止子宫内膜病变为原则。A药物治疗:止血:性激素治疗8小时明显见效,24-48小时内止血,96小时不止血,更改功血诊断。 雌激素:适用青春期功血患者,急性大量出血,大剂量。间断性少量长期出血者,生理代替量。需注意停药后撤退性出血,对血液高凝状态或有血栓性疾病的患者禁用。 孕激素:能使增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期,停药后内膜脱落彻底而止血,又称药物性刮宫。适用于已有一定雌激素水平的功血患
45、者。 雄激素:与孕激素合用,适用于绝经过渡期患者。 联合用药:为常用治疗方法。 调整月经周期:青春期及育龄期患者,定期予生理剂量的性激素,以恢复正常月经周期的内分泌调节,促进排卵功能的建立。绝经过渡期患者,孕激素直接作用于子宫内膜,阻止雌激素对子宫内膜的持续作用,使内膜按期脱落,达到控制出血和预防子宫内膜增生症。 雌、孕激素序贯疗法:即人工周期。适用于青春期功血或育龄期功血。 雌孕激素联合疗法:适于育龄期雌激素水平较高者。 后半周期疗法:适于绝经过渡期功血或活检为增生期内膜。促进排卵:青春期一般不提倡使用促排卵药物,适有生育要求的无排卵不孕患者。氯米芬。B手术治疗:诊断性刮宫:能迅速有效止血,急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素者。 子宫内膜切除术:经量多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育期功血。 子宫切除术。(2)排卵型功血:A黄体功能不足:促进卵泡发育:卵泡期低剂量雌激素、枸橼酸氯米粉。 促进月经中期LH峰形成。 黄体功能刺激法。 黄体功能代替疗法。 黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗:溴隐亭每日2.55.0mg。 B子宫内膜不规则脱落:孕激素、HCG4.异常子宫出血的类型:月经过多:周期规则,经期延长7日,或经量过多80ml.。 月经频发:周期规则,短于21日。不规则出血:周期不规则,
限制150内