糖尿病临床中的几个问题.ppt
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1、糖尿病临床中的几个问题,首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科 宁志伟,几个问题,糖尿病的诊断和分型 2型糖尿病伴高血压的处理 2型糖尿病伴血脂异常的处理 低血糖及其预防 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗?,DIABETES 虹吸管,-烦渴多饮多尿; -水从口入,通过身体,很快尿出, 象虹吸管一样 www.umassmed.edu/diabeteshandbook/chap01.htm,DIABETES MELLITUS,MELLITUS像蜜一样甜,1679年,一个医生尝过糖尿病患者的尿,DIABETES MELLITUS,2010年ADA糖尿病诊治指南,DIABETES CARE, 2010 ;
2、32(SUPPLEMENT 1): s1-s100,糖尿病诊断标准,1.血红蛋白A1c水平6.5%。 或 2.FPG126 mg/dl (7.0 mmol/l)。空腹定义为至少8h内无热量摄入。 或 3.口服糖耐量试验时2h血糖200 mg/dl (11.1 mmol/l)。 或 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者,随机血糖200 mg/dl (11.1 mmol/l)。 *In the absence of unequivocal hyperglycemia, criteria 13 should be confirmed by repeat testing.,Categories
3、 of increased risk for diabetes糖尿病危险增加,IFGFPG 100125 mg/dl (5.66.9 mmol/l) IGT2-h PG on the 75-g OGTT 140199 mg/dl(7.811.0 mmol/l) A1C 5.76.4%,取消了糖尿病前期的说法,糖尿病分型很困难,Some patients cannot be clearly classified as having type 1 or type 2 diabetes.一些患者难以明确分清1型和2型 Clinical presentation and disease progres
4、sion vary considerably in both types of diabetes.二者临床表现和疾病进展差别很大 Occasionally, patients who otherwise have type 2 diabetes may present with ketoacidosis.偶尔其他方面很像2型的患者却以DKA起病 Similarly, patients with type 1 diabetes may have a late onset and slow(but relentless) progression despite having features of
5、 autoimmune disease. Such difficulties in diagnosis may occur in children, adolescents, and adults. 尽管存在自身免疫特征,1型患者却表现为迟发和缓慢进展 The true diagnosis may become more obvious over time.随着时间进展,诊断可能变得更加模糊,classification of diabetes mellitus,Type 1 diabetes,-cell destruction, usually leading to absolute ins
6、ulin deficiency 细胞毁损,通常导致胰岛素缺乏 Immune-mediated diabetes免疫介导的糖尿病 Idiopathic diabetes 特发性糖尿病,Immune-mediated diabetes免疫介导的1型糖尿病,仅占 510% 细胞毁损的免疫学标志包括 ICA,IAA,GAD65,酪氨酸磷酸酶 IA-2 和 IA-2的自身抗体 FPG升高时8590%患者可以检测到一种或以上自身抗体 与 HLA强相关 ,这些 HLA-DR/DQ 等位基因可以是保护性或易感性 细胞毁损速度差别很大,有的很快(多见于婴幼儿和儿童),有的很慢(多见于成人) 多见于儿童和青少年,
7、但是可以发生于任何年龄,甚至见于七八十岁 尽管该型患者很少肥胖,但是出现肥胖本身并不能排除诊断 该型患者容易发生其它自身免疫性疾患,如 Graves病, 桥本甲状腺炎, Addison病 白癜风自身免疫性肝炎,重症肌无力,恶性贫血,溃疡性结肠炎,Idiopathic diabetes特发性1型糖尿病,至今病因不明 一些患者持续胰岛素缺乏和酮症酸中毒,但是没有自身免疫证据 仅仅少数1型患者属于此类,多数是非洲裔或亚洲裔 遗传倾向明显,但缺乏免疫学异常,和HLA 无关联 绝对胰岛素缺乏,表现为发作性酮症酸中毒,发作间期为各种程度的胰岛素缺乏,Type 2 diabetes,占9095% 有多种病因
8、 包括那些具有胰岛素抵抗和胰岛素缺乏患者,胰岛素缺乏多数是相对(很少绝对),至少开始是这样,经常持续终生 不需胰岛素治疗可以生存. 多数患者肥胖或腹部脂肪增加 很少自发发生酮症酸中毒,一旦发生,多与应激或其它疾病如感染有关,Type 2 diabetes,由于高血糖的发生是逐渐的,所以常常多年未被诊,尽管如此容易发生微血管和大血管病变. 胰岛素抵抗可以随着体重降低或降糖药物干预改善,但是很少恢复正常 随年龄增加肥胖和活动少而发病危险增加 有GDM 病史高血压或高血脂异常患者多见 不同种族发病差别很大,胰岛素水平可以作为糖尿病的分型依据吗?,胰岛素检测缺乏标准化:在同一空腹INS浓度下,胰岛素抵
9、抗和胰岛素敏感者的胰岛素水平差别不大,几个问题,糖尿病的诊断和分型 2型糖尿病伴高血压的处理 2型糖尿病伴血脂异常的处理 低血糖及其预防 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗?,糖尿病患者血压控制目标为: 收缩压 130mmHg (C) 舒张压 80mmHg (B),血压控制目标建议,SBP 130139 mmHg 或DBP 8089mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月,若血压未达标,则在改变生活方式基础上加用药物治疗 (E) 在诊断时或随访过程中,SBP140 mmHg或DBP90 mmHg的患者, 应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A),糖尿病伴高血压治疗建议-1,糖尿病伴高血压治疗建议-
10、2,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB, 如果一种不能耐受,则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂: eGFR 30 ml/min /1.73 m2时,加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时,加用袢利尿剂 (C) 为降压达标,常需要多个药物(2个) 进行治疗(B),糖尿病伴高血压患者治疗建议-3,应用ACEI、ARB或利尿剂时,应随访患者肾功能及血钾水平(E) 妊娠的糖尿病伴高血压患者,建议血压控制在110129/6579 mmHg,以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化 。ACEI 和ARB在孕妇中禁忌使用(E),第一步,首选ARB/ACEI
11、,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,糖尿病伴高血压血压达标降压药物联合用药流程,几个问题,糖尿病的诊断和分型 2型糖尿病伴高血压的处理 2型糖尿病伴血脂异常的处理 低血糖及其预防 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗?,美国糖尿病协会(ADA)建议,成人患者至少每年检测一次血脂,如需达到目标水平,应增加检测次数。低危血脂水平 (LDL-C100mg/dl, HDL-C50mg, TG150mg/dl) 的成人,每2年复查血脂. 用他汀类药物降低LDL-C可以减少心血管事件的发生 成年人的主要治疗目标是用他汀类药物降低LDL-C至40mg/dl, 女性是50mg/dl 对于40岁
12、以上,TC135mg/dl 的糖尿病患者,无论基线LDL-C水平如何,他汀类药物治疗以达到LDL-C下降约30%是适当的.,糖尿病伴有明显 CVD患者 具有极高危险再次发作,应该给予他汀治疗 为使 LDL-C目标 70 mg/dl (1.8 mmol/l),可以选择更大剂量他汀,糖尿病血脂治疗指南国家胆固醇教育计划 (NCEP),糖尿病是冠心病的等危症 糖尿病患者和既往冠心病史的患者有着同样的冠心病危险性 糖尿病患者心梗后有异乎寻常高的死亡率,饮食治疗药物治疗成人糖尿病LDL 目标值开始水平开始水平 伴或不伴冠心病100 mg/dl100 mg/dl 130 mg/dl (100129 mg/
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