《护士延续执业注册申请审核表》(新).doc
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1、-作者xxxx-日期xxxx护士延续执业注册申请审核表(新)【精品文档】附件2护 士 延 续 注 册申请审核表国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1.本表供申请护士延续注册使用。2.用黑色或蓝黑色钢笔填写,内容真实,字迹清晰。3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6.申请人健康状况,填写良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定
2、。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期: 年 月 日1 申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2 申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3申请人签名 4申请人工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见: 同意 不同意 单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5 注册机关意见(由注册机关填写)准予延续注册 不准予延续注册 不准予延续注册理由:注册机关盖章 填写日期 年 月 日【精品文档】
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