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1、第 1 頁,共5 頁兒童感覺統合評估表這是一份了解學童生理發展及學習或情緒的狀況,為的是能讓治療師了解學童在治療室之外的情況,請您根據平日對學童的觀察填寫,謝謝!填表日期:年月日填表人:與學童關係:聯絡電話:學童姓名:性別:男女出生:年月日請您簡述您對學童所發現的問題或困難:1、2、3、4、請回答以下的問題:右欄三格中,左兩格擇一打勾,並在最右格寫入您感到的困擾程度;若從未出現,請直接在最右格寫 0 ;若只出現問題中部份情形,請在該情形下劃底線或圈起。您覺得的困擾程度:【0】從未出現過或不曾注意到【1】有出現過,但不感覺到困擾【2】有出現過,很少感覺到困擾【3】有出現過,偶爾感覺到困擾【4】有
2、出現過,常常感覺到困擾【5】有出現過,總是感覺到困擾從小至今都一直出現近六個月曾出現過您覺得的困擾程度1.學童特別愛玩旋轉設施或喜歡原地繞圈旋轉,且玩很久而不覺頭暈2.學童看來正常、健康、有正常智慧,但學習閱讀或做算術特別困難3.走路時常撞上桌椅或旁人4.需要雙手或雙腳的活動,如立定跳、雙手接球等,常配合不良,無法正確完成5.拿筆或拿湯匙、筷子時,沒有固定偏好哪一隻手拿,兩手皆可使用6.大動作笨拙,容易跌跤,不會伸手保護自己7.沒時間仔細考慮時,分不清左右手,常把鞋子或衣物穿反8.閱讀常跳行和跳字;抄寫常漏字、漏行或漏段;寫字會左右上下寫反名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - -
3、- - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 5 页 - - - - - - - - - 第 2 頁,共5 頁9.俯臥地板床上時全身很軟,無法把頭頸胸(或手腳如飛機)高舉離地10.常爬上爬下和跑進跑出不停,不聽勸止,或把大人的處罰很快忘光11.走路跑跳常碰撞東西,不善投球傳球給同伴,排隊和遊戲有困難12.容易分心、不專心,坐著動不停,或上課左顧右盼13.偏食或挑食;對高纖維的蔬菜(如芹菜) 、或軟軟的食物有偏好或厭惡14.害羞、碰到陌生人趕緊躲避,緊張捻衣角、皺眉頭、結巴說不出話名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 -
4、 - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 5 页 - - - - - - - - - 第 3 頁,共5 頁15.看電視電影或聽音樂時,若高興會又跳又叫,或很易受感動;恐怖畫面不敢看16.很害怕黑暗,到暗處總要人陪,晚上總拒絕出去,不喜歡孤單一個人17.換床睡不著,換枕頭或被巾會睡不好,出外總擔心睡眠問題18.幫學童用棉棒清潔鼻子和掏耳朵時,往往覺得不舒服19.喜歡往親人的身上倚靠或摟抱,或喜歡用嘴親吻家人父母20.睡覺時總愛觸摸被角、抱棉被、衣物或玩具,否則會不安也睡不好21.脾氣糟透,對親人特別暴躁,對瑣事
5、無故發脾氣,會強詞奪理22.到新的場合或人多地方不久,就待不下而跑開、或要求離開23.害怕恐懼上學,會找理由逃避到學校或離開父母身邊24.常吸吮手指頭或咬指甲,不喜歡別人幫忙剪指甲25.不喜歡臉被碰;不喜歡別人幫忙洗臉、洗頭或理髮26.幫他拉袖口或襪子,或協助穿衣而碰觸皮膚時,會引起討厭的反應27.遊戲中或玩玩具時,會擔心別人從後面逼近的威脅28.到處碰、觸、或摸不停,卻又避免碰觸特殊毛毯、織造玩具的表面29.常常喜歡穿寬鬆的長袖襯衫,雖不冷也常穿毛線衫或夾克30.喜歡交朋友,但不喜歡朋友搭肩或做肌膚接觸31.對某布料很敏感,不喜歡穿那類布料所做的衣服32.對自己的事務很敏感,很容易感傷;計畫
6、或結果改變時不能容忍33.對於自己身上所發生的小瘀傷、小腫塊,常覺得不舒服而訴怨不止34.頑固偏執又不合作,缺乏處事的彈性,一直堅持依自己的方式35.不會洗手、剪紙、或廁後自行擦屁股36.不會用筷子、或一直用湯匙吃飯,不會拿筆37.不會玩需騎上、爬上,或鑽進去等的大玩具38.不會站起來用腳盪鞦韆,不會攀繩網或爬竹竿39.穿脫襪子、衣服、扣鈕釦、繫鞋帶等動作,向來非常慢,或做不來40.不會完全自己洗澡;單腳跳、跳繩等做不好也學不好41.不會拿筆寫字,拿彩色筆著色做得不好或非常慢名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精
7、心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 5 页 - - - - - - - - - 第 4 頁,共5 頁42.吃飯時會把飯桌弄得很髒,很難教導他收拾好書桌或玩具43.不會拿剪刀,或使用剪刀時不順手44.動作懶散,或行動遲緩不積極;做事非常沒有效率45.常惹事,如弄翻碗盤、從椅子上摔下來等,需家長特別保護46.玩積木總比別人差 47.有迷路的經驗,不喜歡到陌生的地方名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 5 页 - - - - - - - - - 第 5
8、 頁,共5 頁48.蠟筆著色和鉛筆寫字都不好,比別人學得慢,常超出線或方格之外49.拼圖總比別人差;對模型或圖樣的異同辨識常有困難50.在一堆玩具中,很難找出家長要求的玩具51.很內向,不喜歡出去玩,朋友少,沉默寡言,只喜獨處52.上下階梯或過路邊欄杆多遲疑;登高會覺頭重腳輕不敢看或走動53.被抱起舉高時,很焦慮地要把腳碰地,經可信賴的人牽助會安心配合54.總設法避免從高處跳到低處,對高地或有跌落危險時,表現非常害怕55.不喜歡把頭倒置,如避免翻觔斗、打滾、或室內打鬥遊戲的活動56.對遊樂設施不感興趣,也不喜歡移動性玩具57.對不尋常移動,如上下車、走不平地面時動作緩慢58.上下樓梯很慢,緊緊
9、抓著欄杆;利用雙手的簡單攀登,都儘量避免59.旋轉時,很容易失去平衡。車進行中,轉灣太快也會嚇壞自己60.不喜歡在別人無所謂的凸起平地上走,總會抱怨或內心感到太高61.在校成績較差,神態恍惚,上課易分心,常情緒不穩62.脾氣容易暴躁,常無緣無故地和別人打架相罵63.對師長的要求或功課、環境等壓力,常承受不了,而易產生挫折感64.對自己形象感覺不良,認為自己很差勁,往往有情緒和行為問題65.同伴所做的到的大動作,如單腳跳、立定跳遠等,學童都做不到或做不好以上答案,若有十項以上打勾,或困擾程度超過四的有六項以上,建議您找尋最近的實密復健科診所做進一步諮詢與評估門診時間星期一星期二星期三星期四星期五星期六復健科早上黃韻琴黃韻琴黃韻琴約診下午黃韻琴黃韻琴黃韻琴約診晚上黃韻琴黃韻琴? 早上診9:0012:00 下午診 2:005:30 晚上診 7:009:00 實密復健科診所04 22851717 台中市南區正氣街50號http:/.tw 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页,共 5 页 - - - - - - - - -
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