工伤职工延长停工留薪期确认表.doc
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工伤职工延长停工留薪期确认表 编号:姓 名性 别身份证号一寸免冠相片致伤时间受伤部位临床诊断医院名称家庭住址联系电话工作单位联系人电话:原停工留薪期: 月(自 年 月 日至 年 月 日 )申请延长理由 工伤职工签名: 年 月日用人单位意见 (盖章) 年 月 日病历依据及工伤职工目前伤情情况 (盖章) 年 月 日劳动能力鉴定委员会确认结论经确认, (盖章) 年 月 日备注说明:此表一式四份,经办机构、用人单位、工伤职工、劳动能力鉴定委员会各一份。
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