附件2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书.doc
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1、附件2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 (章)法定代表人 (章)登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3附表2-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4附表2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5附表2-2 服务对象 填写要求同4。6附表2-2 法定代表人 医疗
2、保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7附表2-3 在科室设置情况表的口内用划“”方式填报。8附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;末划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。9附表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。10附表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11附表2-5 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准,逐项填写。医疗保健机构简况
3、机构名称 机构评审批准等级: 级 等登记号(医疗机构代码) 口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、 直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )机构地址电话传真 邮政编码 口口口口口口法定代表人姓名 性别 口男口女主要负责人 姓名 性别 口男口女 出生年月 专业 出生
4、年月 专业职务 职称职务 职称最高学历 最高学历服务方式 口杜区母婴保健 口门诊 口住院 口家庭病床 口巡诊 口其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在口中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01口0101口0102口0103口0104口0105口0106口0107口02口0201口0202口0203口0204口0205口0206口0207口03口0301口0302口04口0401口0402口0403口0404口0405口0406口05口0501口0502口0503口0504口0505口0506口0507口0508口0509口0510口0511口0512口0513
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