2022年小儿咳嗽中医理论辩证论治 .pdf
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1、小儿咳嗽中医理论辩证论治咳嗽是怎样产生的? 咳嗽是小儿最常见的症状之一,它是怎样产生的呢? 形成咳嗽的器官,有呼吸道、肺脏、呼吸肌、神经系统。咳嗽中枢位于延脑,当咳嗽中枢受到刺激时,便可产生咳嗽动作。呼吸道炎症,如病毒、细菌和某些寄生虫侵入呼吸道后引起的发炎,可刺激粘膜而引起咳嗽;其次,多种物理性和化学性因素能刺激呼吸道粘膜,或压迫支气管,通过神经而刺激咳嗽中枢。其中,在儿童时期,最易遇到的是因呼吸道有异物而引起咳嗽:当小儿在哭、笑或喊叫时,可将口内的食物或其他东西吸入呼吸道。此外,有些体质过敏的小儿,闻到油漆气味或吸入花粉、香烟、烟雾等也可引起咳嗽。咳嗽时,第一步是吸气肌收缩使胸腔增大,胸腔
2、压力降低,大量空气进入肺泡;第二步是声门关闭,呼吸肌、肋间内肌、膈肌、腹肌等同时迅速收缩,使胸腔内压力突然升高;最后,声门打开,此时肺内的气体在压力下迸发而出,并在喉头产生咳声。中医是怎样认识咳嗽的,询问痰的情况有什么意义? 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 39 页 - - - - - - - - - 中医认为,在外感或内伤所致的多种急慢性病证中,都可有咳嗽的症状出现。“咳”谓无痰而有声,“嗽”谓无声而有痰,“咳嗽”谓有痰而有声。咳嗽的发生,或因外邪犯肺,
3、或因脏腑内伤而涉及于肺,故有“咳嗽不止于肺,而不离乎肺”之说。治疗原则上,外感者以祛邪宣肺为主,内伤者以调理脏腑为主。咳嗽的分类,以病邪分,有伤风咳嗽、风寒咳嗽、风热咳嗽、伤燥咳嗽、燥热咳嗽、痰饮咳嗽、寒嗽、热嗽、湿咳、暑咳、火咳、食咳、瘀血咳、时行咳嗽等;从脏腑分,有肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、大肠咳、小肠咳、胃咳、膀胱咳、三焦咳、胆咳等;从咳嗽的时间和咳的特点分,有久咳、五更咳、五更嗽、干咳嗽、夜嗽、顿嗽等。临床上,询问患儿是否有痰,痰的量、色,对指导诊断、治疗有直接关系。如:有声无痰者责之于肺,多属阴虚肺燥;有痰无声者,责之于脾,多属脾虚不运,湿邪内阻,痰浊上干于肺;有声有痰者,肺气初
4、伤,继动脾湿,属肺脾两脏同病。所以,辨痰之有无,可以辨别病变部位。痰白有泡沫者,多属风寒;痰黄稠浊者,多属肺热;痰白质稠量多者,多为脾湿;痰白清稀冷唾者,多为肺寒;痰质胶固,稠粘量少,不利咯出者,多为肺燥。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 39 页 - - - - - - - - - 总之,炼液为痰者,痰多黄稠,多因邪火;聚湿为痰者,痰多稠白,多因脾湿;水泛为痰者,痰液清冷,多为脏气虚寒。为什么说五脏六腑都能使人咳嗽,并不单独是肺? 诸病易治,咳嗽难医。之所
5、以难治,缘咳嗽根由甚多,不单是肺。小儿咳嗽不离于肺,但又常和脾肾有关。如:有因痰而嗽者,因小儿脾胃虚弱,而为乳食、生冷、积热所伤,致脾失健运,水谷不能化生精微,反而酿成痰浊,上行于肺,阻塞气道,使肺的功能失常而发生咳嗽。故古人有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的说法。咳嗽与肾也有密切关系。中医认为:肾脏主水,为水火之脏。肺主气,肾纳气,气生于肺而依赖于肾。肺为水之上源,肾支配人身津液,痰虽可由脾湿凝聚而成,也可由肾的津液所化。若肾阳虚衰,一则不能暖土,致脾虚湿聚而生痰,二则不能制水,致水寒上犯而为饮。故有“痰之标在脾,痰之本在肾”之说。但小儿正处于生长发育时期,肾气渐旺故因肾虚而咳者较成人少见。
6、又如心火太旺,灼伤肺脏,亦能致咳,所以,临床上小儿咳嗽因热邪迫肺、燥热伤津者屡有所见。治疗上,不能单独从治肺来考虑,要认真观察其病情,分析其名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 39 页 - - - - - - - - - 病因,然后根据舌苔的薄厚、舌质的正常与否做出正确的判断和合理的治疗。小儿咳嗽时应考虑哪些疾病? 咳嗽是呼吸道的保护性反射动作,可以阻止异物进入气管、支气管系统,或防止支气管分泌物积聚。但小儿频咳、呛咳、或剧烈咳嗽属病理性的应考虑以下疾病。(1
7、)呼吸道感染:细菌或病毒感染,如急性上呼吸道炎、慢性副鼻窦炎、慢性咽炎、咽后壁脓肿、急性会厌炎、白喉、急性喉炎、喉气管支气管炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、支气管内膜结核、急性微细支气管炎、肺炎、肺脓肿、麻疹、百日咳。霉菌感染:呼吸道白色念珠菌感染。寄生虫病:肺包虫性肺囊肿、肺吸虫病、疟疾、阿米巴原虫病、肺蠕虫蚴移行症。(2)过敏性疾病:支气管哮喘、嗜酸粒细胞性肺浸润。(3)肺循环障碍:肺充血、肺水肿、肺梗塞。(4)机械性或其他因素:吸入浓烟或其他刺激性气体、增殖体肥大、呼吸道异物吸入、食管气管瘘、胸腔积液、纵隔名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - -
8、- - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 39 页 - - - - - - - - - 肿瘤、心脏肥大、心包积液、膈肌受刺激、膈疝、迷走神经耳枝受刺激 (如外耳道炎、异物、湿疹)。(5)精神性咳嗽。(6)其他:胰腺囊性纤维病变、出血性肺肾综合征、肺泡蛋白质蓄积症、肺泡微结石症、肺含铁血黄素沉着症、白血病或网状内皮细胞病的肺浸润。如何根据咳嗽的声音来判断疾病 ? 临床上,可根据小儿咳嗽的声音来判断属哪种疾病。详细询问咳嗽的性质,或亲自听到患儿的咳嗽声有助于鉴别诊断。干性、刺激性咳嗽:患者咽、喉燥痒,呛咳无痰,常见于上呼吸道感染、
9、支气管炎之初期、胸膜炎及肺结核早期。(2)湿性咳嗽:痰多,喉内咕噜作响,常见于支气管炎、肺炎后期、支气管扩张、肺脓肿、肺水肿。(3)单声浅咳嗽:由于扁桃体肥大、增殖体肥大或慢性鼻、咽炎等刺激咽喉所致。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页,共 39 页 - - - - - - - - - (4)痉挛性咳嗽:阵发性一连串剧咳,咳时面红耳赤,呈窒息样,多见于百日咳及气管异物的患者,亦可见于气管或支气管受肿大淋巴结的压迫、支气管扩张、原发性间质肺炎患者。(5)犬吠样咳嗽:高
10、音调干咳,其声如犬吠常伴声嘶、喉内喘鸣及吸入性困难,多见于急性喉炎。(6)无声性咳嗽:有咳嗽动作而无声音,偶见于癔病、声带麻痹的患者。(7)金属音调性咳嗽:咳嗽与胸腔内空气共鸣所致,偶而在开放性气胸患者中听到。根据小儿的咳嗽声音,结合病史、伴随症状体征等情况,即可确诊是哪一种疾病。咳嗽从中医而论其病因病机是什么? 由于小儿形气未充,肌肤柔弱,卫外功能较差,在春秋气候多变之时,更因小儿寒暖不知自调,忽于增减衣服,不名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页,共 39 页 -
11、 - - - - - - - - 能适应外界气候的变化,故易为风寒热等外邪侵袭,而发生咳嗽。盖肺为娇脏,其性肃降,上连咽喉,开窍于鼻,外合皮毛,主一身之气,而司呼吸。肺气具有宣散和肃降两方面的功能,故肺有宣有肃,气则能出能入,方可气道通畅,呼吸均匀。倘卫外机能不固,外感六淫之邪,从口鼻或皮毛而入,侵袭人体,必内犯肺脏,使肺失宣降,以致肺气郁闭不宣,其气上逆而发为咳嗽。因小儿体质素虚或外感咳嗽日久不愈,耗伤正气,则更易复感外邪,致使咳嗽累作,肺气愈伤,清肃功能难复,亦可出现肺阴不足或肺气虚弱的证候,发展成为内伤咳嗽。若因痰而嗽者,主要由于小儿脾胃薄弱,易为乳食、生冷、积热所伤,导致脾失健运,水谷
12、不能化为精微,反而酿成痰浊,上贮于肺,壅阻气道,故肺气不得宣畅,而引起咳嗽。以上即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之谓。痰亦有寒热之分,若痰稀色白,伴流清涕,或兼形寒无汗,头痛鼻塞等症是为风寒;痰稠且黄,口渴咽痛,则为风热;痰量多者为湿盛;干咳无痰的,多为阴伤燥咳。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页,共 39 页 - - - - - - - - - 综上所述,发生咳嗽的致病原因虽多,但其发病机理则一,皆须在肺脏受累之后才能出现。风、寒、暑、湿、燥五种病邪是如何引起咳
13、嗽的? 风是五种病因之首,其性善行数变,四时不正之风邪皆可伤人,寒、暑、燥、湿皆可同时侵及人体。春令多风,风性善于向上,故从口鼻而入,或从皮毛而侵,致使肺气壅遏不宣,清肃失司而发为咳嗽。肺为娇脏,小儿寒温不能自调,若冬令严寒,衣被太薄,或单衣露宿,将息失慎,寒邪束于肤表,则内犯于肺,致肺气不宣,气逆不顺,宣降失司而咳嗽频作。夏令酷热,炎暑盛行。火性炎上,若小儿嬉戏于烈日之下,感受其邪,一则伤津耗气,二则火邪伤肺,致热邪迫肺,津伤肺燥,肃降无权,气逆而咳。正当夏秋之交,时值长夏主令,阳热下降,湿热熏薰,水气上腾,潮湿充斥。若小儿玩弄戏水,坐卧湿地或雨露沾衣,则外伤于湿而内困于脾,致脾阳不振,运化
14、无权,水湿停滞,凝聚为痰,上阻肺道,发为干哕咳逆。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页,共 39 页 - - - - - - - - - 燥为深秋主气,临床又有温凉之分。小儿感受夏暑之余气者,发为温燥;而感受深秋之寒气者则发为凉燥。肺脏娇嫩,喜清肃濡润,既不耐热,更不耐燥,燥邪干涩,能伤肺灼津。若小儿为燥邪所伤,可致津伤液耗,肺伤气逆,肃降无权,发为干咳痰粘等证。如何区别外感咳嗽和内伤咳嗽,各采用什么治疗法则? 外感咳嗽,起病多急,病程较短,初起多有发热、微恶风寒、
15、流涕、喷嚏等症。临床以表证、实证、热证居多。内伤咳嗽,或为本脏自病,或因他脏及肺,起病多缓,病程较长,往往有各脏腑功能失调的证候,而无邪犯肌表之症状。临床上,除伤食咳嗽和肺热咳嗽发病较急,病程较短,多属里、实、热证外,其他均以里证、虚证(包括阴虚)、寒证居多。临床应本着审证求因、辨证论治的原则,去其咳嗽之因,则咳嗽自止。外感之咳,邪气多由皮毛、口鼻而入于肺,治以疏散为先,肺欲辛,平味药能开泄肺气,肺气宣畅则咳嗽可除。用药虽不外辛凉、辛温两类,但因小儿实证、热证较多,辛凉清宣最为常用。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16、 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页,共 39 页 - - - - - - - - - 内伤之咳,治疗不同,但总不外湿甚者健脾,食积者导滞,实火者清热,虚火者滋阴,脾虚补土,肺寒温散等法。 ?外感咳嗽的临床表现及治疗方法如何? 外感咳嗽,临床分风寒、风热、湿热、燥热等类型,其中以风热咳嗽最多。患儿如见咳嗽痰稀,喷嚏,流涕,鼻塞,头痛身重,怕冷无汗,舌苔薄白,脉象浮紧,指纹浮红,为外感风寒之邪,肺气失宣而致风寒咳嗽。临床上,采用辛温解表,宣肺散寒之法药用,紫苏8g ,生姜 3 片,杏仁 6g,前胡 8g,桔梗 8g,陈皮 8g,枳壳6g,半夏 6g,水煎服。若感受风寒重者,或为
17、油腻荤腥食物所致,症见气促者,急当宣肺散寒,肃肺降逆,酌加麻黄以增强散寒之力。兼挟食滞腹胀者,少佐山楂、神曲、麦芽。患儿症见咳嗽痰稠,鼻流浊涕,口渴咽痛,头昏有汗,舌苔薄白,脉象浮数,指纹浮而青紫,此为风热犯肺,肺失清肃而致的风热咳嗽,治疗采用辛凉解表,宣肺利痰,药用:桑叶 10g,菊花 10g ,薄荷 10g,连翘 10g,杏仁 8g,桔梗 10g,芦根 12g,甘草 4g,水煎服。咳嗽较重者,加名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页,共 39 页 - - - -
18、 - - - - - 瓜蒌皮 12g ,麦冬 8g;痰热上壅者,加前胡10g,海浮石10g,葶苈子 10g;咽部红肿疼痛,吞咽不利者,加马勃6g,山豆根 12g。如患儿症见咳嗽痰浊,口渴少饮,胸满纳呆,或咳而干哕,小便黄赤,唇红舌红,苔白腻或黄腻,脉象濡数。此为湿邪外侵,或内生痰湿上壅于肺,肺气闭郁不宣而致的湿热咳嗽,治疗采用苦辛通降,轻宣肺气之药:连翘10g,杏仁 8g,滑石 12g,薏苡仁 12g,半夏 10g,栀子 9g。痰稠而多者,加冬瓜仁8g;气促痰壅,大便秘结者,加葶苈子9g。如患儿症见干咳无痰或痰少而粘,咳而不爽,鼻咽干燥或咳嗽牵扯胸痛,大便艰难,或唇舌红,苔薄黄或薄白而干,脉数
19、,指纹色青紫者,为燥热之邪,灼伤肺阴,肺失清肃润降而致,用辛凉甘润,养阴清肺之药:桑叶8g,杏仁8g ,浙贝 10g ,沙参 10g,栀子 6g,淡豆豉 10g,梨皮 1个。久咳不止者,加百部6g,地骨皮 6g。燥咳不止,声音嘶哑者,应清热保肺,润燥宣达,用鲜荷叶20g ,鲜银花20g,西瓜翠衣10g ,丝瓜络 6g,鲜竹叶心10g,鲜扁豆花10g,桔梗 6g,杏仁 6g,麦冬 8g,甘草 4g,水煎服。内伤咳嗽的临床表现及治法如何? 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第
20、11 页,共 39 页 - - - - - - - - - 小儿内伤痨瘵、肾气虚损虽不多见,但内伤脾肺之证,却屡见不鲜。临床上常分为伤食咳嗽、痰湿咳嗽、肺热咳嗽、阴虚咳嗽、肺脾气虚咳嗽、肺虚寒嗽六型。患儿表现以咳嗽、呕吐乳食痰涎为主,常伴五更咳甚,胸腹胀满,不思乳食,吞酸嗳腐,大便酸臭或秘结,手足心热,睡卧不安,舌苔白厚或黄,脉象沉滑,指纹紫滞,为乳食积滞中脘,蕴湿成痰,痰热上蒸于肺而致,用消食导滞,化痰止咳药:神曲10g ,炒麦芽 10g,陈皮 8g,清夏8g,茯苓6g,甘草 3g,枳实 6g,山楂 6g。腹胀甚者,加炒卜子6g;痰黄稠者,加桑皮8g,冬花 6g。患儿表现咳嗽痰多,色白清稀,
21、痰随嗽生,胸闷纳呆,舌苔白厚或腻,脉象濡或滑,指纹沉滞者,属痰湿渍于肺,肺失宣肃而致,用健脾燥湿,理气化痰药:陈皮10g,清夏10g,茯苓 8g,甘草 4g。腹胀便溏,加苍术10g ,厚朴8g;咳痰不利者,加瓜蒌10g,胆星 6g,黄芩 8g。患儿表现咳嗽气粗,痰黄而稠,鼻咽干燥,口气臭秽,面唇红赤,烦渴便秘,舌红苔黄厚,脉象滑数,指纹青紫名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页,共 39 页 - - - - - - - - - 者,为火热之邪上灼于肺,炼液为痰,阻遏
22、气道,使肺之肃降无权而致。用清热泻肺,止咳化痰药:桑皮8g,地骨皮 8g,黄芩 8g,栀子 8g,梗米 6g,甘草 4g,白前 6g。见到干咳无痰或少痰,午后夜间咳甚,咽喉燥痒,面色潮红,五心烦热,唇燥舌红,苔少乏津,脉细数,指纹紫滞,此为津液暗耗,不能上润于肺,致肺阴不足,失于清润而致,用养阴清肺,润燥止咳药:沙参10g,麦冬 10g,玉竹 10g,花粉 10g,桑叶 8g,白扁豆 8g,甘草 8g 。痰粘难咳出者,加瓜蒌霜6g,鼻孔红干加桑白皮8g,久咳伤肺,肺气虚弱者,加百合10g ,白及 8g。患儿表现咳嗽无力,痰白清稀,食少便溏,少气懒言,面色苍白,舌淡苔白,脉细无力,或指纹淡红者,
23、此为肺气虚损,痰阻气道而致,用补益肺脾,温化痰湿药:陈皮10g,清夏 10g,人参 3g,茯苓 8g,白术 8g,甘草 6g。如大便溏薄,完谷不化加草蔻;久咳不止,肺虚及肾,短气不足一息者,当滋肾敛肺,用八仙长寿丸,1/2 1 丸, 1日 3 次。患儿表现咳嗽绵绵,昼静夜甚,呼吸气冷,冷唾痰稀,怯寒背冷,四肢不温,大便溏薄,小便清长,唇舌俱淡,舌名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页,共 39 页 - - - - - - - - - 质胖嫩,舌苔白润,脉象沉细,指纹
24、红沉,证属素体阳虚,肺气虚损,寒自内生而致,用温肺散寒药:干姜3g,陈皮 6g,清夏 6g,党参 8g,茯苓 8g,炙甘草 6g。小儿稚阳易热,姜桂大热之药,如辨证不确切,则不得轻易加用。小儿内伤咳嗽为什么多痰? 小儿内伤咳嗽的形成,有直接来源于内伤的,也有因外感失治转变而成的,起病虽然不同,病因也有差异,但证候表现每以痰多为主证。所以前人曾有内伤咳嗽“十九皆由于痰”的说法。小儿内伤咳嗽痰多有很多原因:第一,体质虚弱,中气不足的小儿,由于脾虚不运,可以使水湿停留,凝聚为痰。第二,小儿脾胃薄弱,因乳食不调,宿滞逗留,损伤脾胃;或恣食生食、瓜果,中阳被伤;或因热病饮水过多,脾运不及等等都可以使水湿
25、停留,聚集为痰。还有恣食肥甘,胃中浊气郁蒸,酿湿生热也可以化为痰浊。第三,小儿外感失治,或体弱小儿屡患外感,肺气被伤,不能输津四布,通调水道下输膀胱,使水液停留,也可成痰,痰贮于肺,肺气不利,痰涌气道而发,必致咳嗽痰多。乳食积滞能致咳吗,为什么咳嗽要禁食肥甘厚味和生冷食物? 小儿脾常不足,哺乳喂养,重在“乳贵有时,食贵有节”。若名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页,共 39 页 - - - - - - - - - 小儿伤于乳食,致脾胃运化失司,升降失调而成积滞。积
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