病历管理制度与病历书写规范考试题答案.docx
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1、资阳市雁江区人民医院病历管理制度及病历书写标准考试题科别: 姓名: 考试时间: 得分:一、填空题10小题,每题2分,每空1分,共计20分1、卫生部医疗机构病历管理规定自2002年9月1日起施行,卫生部病历书写根本标准2021年版自2021年3月1日起施行,卫生部电子病历书写根本标准自2021年4月1日起施行。 2、根据卫生部医疗机构病历管理规定,为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完好,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 3、门急诊病历保存时间不少于15年,住院病历保存时间不少于30年。 4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括:门诊病历、急诊
2、病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查特殊操作、特殊治疗、介入治疗同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 5、卫生部病历书写根本标准2021年版规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、扶植检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,病历书写应当客观、真实、精确、刚好、完好、标准。 6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保存原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名,不得承受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病
3、历的责任,病历应当根据规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 7、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、扶植检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录,均需在24小时内完成。8、现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况,应当按时间依次书写。内容包括发病状况、主要病症特点及其开展变更状况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变更,以及及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院
4、状况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡缘由、死亡诊断,医师签名等。 10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊探讨(诊断根据及鉴别诊断)、诊疗方案等,应当在患者入院8小时内完成。二、推断题10小题,每题2分,共计20分,正确打“+,错误“1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。 2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。 3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病探讨记录。 4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。 5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。 6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、
5、危重病死亡探讨记录等均须上级医生审核签字。 + 7、入院记录中假设疾病有漏诊或未明确诊断,在住院期间假设有补充或确诊时,可以运用“补充诊断或“最终诊断名称,不必一律运用“修正诊断 名称。 8、对于重大手术可以先手术,允许在出院时补签重大手术审批单。 9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反响回报单。 10、外科医生可以在内科病历中查房签字。 三、多项选择题30小题,每题2分,共计60分,每题有多个答案,将所选代号填入“ 中,多答或少答不得分1、既往史是指患者过去的安康和疾病状况,内容包括有: ABCD A 既往一般安康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史D食物或药物过
6、敏史 E 女性的婚育史、月经史2、病情记录中须另页书写的工程包括有: ABCD A 死亡记录和死亡病例探讨记录 B 请会诊记录和会诊记录C 手术记录和麻醉记录 D 出院记录E 抢救记录和输血记录3、根据患者不同病情,刚好书写日常病程记录,以下正确说法有: ABCD A 对医嘱告病危的患者应当根据病情变更随时书写病程记录,至少每天一次,时间应当具体到小时、分钟,病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。B 对医嘱告病重的患者,至少2天一次病程记录。C 对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。D 对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。E 入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医
7、师书写的日常病程记录。4、病历中疑难危重病例探讨记录内容包括: ABCDA 探讨日期、探讨地点 B 主持人及参与人员姓名、专业技术职务 C 可以记录主要人员及综合意见想一样的发言意见 D主持人小结的探讨综合意见E 每位人员的发言的具体意见意见分歧 5、一左侧股骨头坏死合并高血压三期,极高危、脑堵塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术,其出院病历中应有以下哪些不行缺少的病历资料: ABCDEA患者受权托付书和手术同意书 B 重大手术审批单 C术前探讨记录和术前小结D请会诊记录和会诊记录 E 输血前检查单和输血申请单 6、一高血压脑出血的危重病人,在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术,术后出
8、现右侧肢体瘫痪进展性加重,一月后接着住院康复治疗。该在床病历中应有以下哪些不行缺少的病历资料: ABCDE A 病危通知书和医患沟通书 B 危重病抢救记录和危重病例探讨记录 C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录 D 术前探讨记录和术前小结 E转科记录转出和转入和阶段小结 7、一重症胆管炎休克型的病人急诊术后10天死亡,出院病历首页填写说明抢救3次,胜利2次,失败1次。该出院病历中应有以下哪些不行缺少的病历资料: ABCDE A 病危通知书和死亡通知书 B 居民死亡诊断证明书和尸检告知书C术前探讨记录、危重病例探讨记录 D 死亡病例探讨记录 E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救
9、记录8、一车祸伤致肝脾裂开失血性休克合并糖尿病肾病的病人,术前术中术后共出血4500毫升,住院期间累计输过全血2100毫升,病人住院3月治愈出院。该出院病历中应有以下哪些不行缺少的病历资料: ABCDE A 病危通知书、危重病抢救记录和危重病例探讨记录 B重大手术审批单、术前探讨记录、术前小结 C大量输血审批单 D请会诊记录和会诊记录 E 阶段小结三次 9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中,以下哪些说法是正确的:ABCDA首页院感诊断填“腹部切口感染 B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染C 病程记录中有诊断腹部切口感染的临床根据和治疗方案的记录内容D 有腹部切口感染的院
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