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1、肿瘤化疗一、定义化疗是化学药物治疗的简称,是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、 转移,直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。它是一种全身性治疗手段,和手 术、放疗一起,并称为癌症的3大治疗手段。由于化疗药物的选择性不强,在杀灭癌细胞的同时也会不可防止地损伤人 体正常的细胞,从而出现药物的不良反响。因此,在接受化疗药物的时候,一 方面希望能够到达最正确的抗肿瘤作用,另一方面也要注意预防和识别化疗药物 的不良反响。二、化疗药物分类方法:(一)传统分类方法:根据药物的来源和化学结构,分为烷化剂、抗代谢 药、抗癌抗生素、植物类、激素类和杂类等。(二)根据药物对细胞增殖动力学的影响的不同分为细胞周期特异性
2、药物 和细胞周期非特异性药物。(三)根据疗效机理分为直接作用于肿瘤细胞本身的药物和通过增强机体 的免疫功能或内分泌系统等间接起效,如扶正中药、免疫刺激剂、激素等。三、化疗药物种类:(一)烷化剂:烷化剂直接作用于DNA上,防止癌细胞再生。此类药物对 慢性白血病、恶性淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌和卵巢 癌具有疗效。进一步又可以分为五类:1.氮芥类:即氮芥(HN2)及其衍生物,包括环磷酰胺(CTX)、消瘤芥 (AT-1258) 苯丙酸氮芥(MEL)、苯丁酸氮芥(CLB)、甲氧芳芥、抗瘤新 芥、甲氮咪胺等2.乙烯亚胺类:常用的药物为塞替哌(TSPA)3 .亚硝胭类:有卡莫司汀(BCN
3、U)、尼莫司汀(ACNU)、司莫司汀(Me- CCNU)、洛莫司汀(CCNU)等。4 .甲基黄酸酯:即白消安(BUS)。5 .环氧化合物类:是一类能干扰细胞代谢过程的药物,其化学结构常与核1.饮食指导:(1)戒烟,防止过量饮酒。(2)指导患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食如肉、蛋、动物 肝脏、豆类、奶制品、有色蔬菜及水果等,每日三餐基础匕午餐和晚餐间可加 餐鸡蛋1个,牛奶200-300田1,睡前喝牛奶200-300口1。食物应新鲜易消化,不 宜选择生冷、油炸、辛辣、浓茶等刺激性食物,3 .活动指导:注意休息,视体质情况逐步恢复正常工作,防止重体力劳 动。同时预防感冒。4 .定期门诊复查血常
4、规:出院后每3-4天复查,血小板(100-300) X 107L,白细胞 (4-10) X 107L,立即联系主管医生,遵医嘱注射升高血细胞 的药物,如有不适,及时就诊。参考资料:1 .李小寒,尚少梅.基础护理学.第5版.北京:人民卫生出版社.2 .周际昌.实用肿瘤内科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.3 .葛均波,徐永健.内科学.第八版.北京:人民卫生出版社2013.酸代谢的必需物质叶酸、喋口令、喀咤等相似,通过特异性对抗干扰核酸代谢, 产生抗肿瘤效应。叶酸抗代谢物,如甲氨蝶吟(MTX) ,嗯口令抗代谢物,如疏喋 吟(6-MP)、硫鸟喋吟(6-TC) o喀咤抗代谢物,如氟尿喀咤(5
5、-FU)、阿糖 胞昔(Ara-C).六甲啥胺(HMM)、环胞昔(CCY)等。(二)抗代谢药:抗代谢药干扰DNA和RNA的合成,用于治疗慢性白血 病、乳腺癌、卵巢癌、胃癌和结直肠癌。1 .喀咤类拮抗剂:毓尿喀咤可治疗多种恶性肿瘤,是治疗实体肿瘤的首选 药物。2 .喋吟类拮抗剂:6-疏喋吟用于急性白血病效果较好,对慢性粒细胞白血 病也有效;用于绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎。另外对恶性淋巴瘤、多发性骨髓 瘤也有一定疗效。3 .叶酸类拮抗剂:甲氨蝶吟急性白血病,对各种类型急性白血病都很好的 治疗效果,尤其对儿童白血病的疗效更好。绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎疗效也 很好。对肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、骨肉瘤也有
6、一定的疗效。尤其是骨肉 瘤病人,手术后应用大剂量甲氨蝶吟可以使治愈率明显。(三)抗肿瘤抗生素:抗肿瘤抗生素通过抑制酶的作用和有丝分裂或改变 细胞膜来干扰DNA。抗肿瘤抗生素为细胞周期非特异性药物,广泛用于对癌症 的治疗。如多肽类和恿醍类抗肿瘤抗生素。1 .多肽类抗生素:如放线菌素D,又称更生霉素;博来霉素又称争光霉素。2 .葱酿类: 盐酸多柔比星(阿霉素);盐酸米托慈醍。(四)植物类抗癌药:植物类抗癌药都是植物碱和天然产品,它们可以抑 制有丝分裂或酣的作用,从而防止细胞再生必需的蛋白质合成。植物类抗癌药 常与其它抗癌药合用于多种癌瘤的治疗。主要有长春新碱(VLB),喜树碱(VCR)、三尖杉(H
7、RT)鬼臼乙叉贰(VPT6)、紫杉醇(TAXOL)等。(五)激素:皮质类固醇激素用于治疗淋巴瘤、白血病和多发性骨髓瘤等 癌症。当激素用于杀死癌细胞或减缓癌细胞生长时,可以把它们看成化疗药 物。性激素用于减缓乳腺癌、前列腺癌和子宫内膜癌的生长。它包括雌激素、 抗雌激素、黄体酮和男性激素。性激素的作用方式不同于细胞毒素药物,属于 特殊的化疗范畴。主要有黄体酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、肾上腺皮质激素 类、三苯氧胺、甲状腺素等。(六)免疫制剂:免疫制剂可以刺激癌症病人的免疫系统更有效地识别和 攻击癌细胞。它们属于特殊的化疗范畴。目前应用较多的免疫增强药物有胸腺 肽、香菇多糖、免疫核糖核酸、干扰素等。四、
8、化疗作用机理抗肿瘤药物种类繁多,其作用机理各不相同,根据药物的作用点不同可以 将其作用机理归纳如下。(一)干扰核酸的合成代谢:大多数化疗药物主要是通过阻碍核酸特别是 DNA成分的形成和利用,而起到杀伤细胞的作用。这类药物的化学结构和核酸 代谢的必需物质相似。抑制脱氧胸甘酸合成酶:阻止胸腺喀咤核甘酸的合成: 氟尿嗑鸵、脱氧氟尿甘等药物在体内的衍生物可抑制脱氧胸嗒噬核甘酸合成 酶,阻止脱氧胭喀嗟核昔酸的甲基化,从而影响DNA合成。抑制二氢叶酸还原 酶:甲氨蝶吟与二氢叶酸还原酶结合,使二氢叶酸不能被还原成四氢叶酸,导 致5, 10-二甲基四氢叶酸缺乏,使脱氧胭甘酸不能接受来自5, 10-二甲基四氢
9、叶酸的碳单位形成脱氧胸甘酸,DNA合成受阻。阻止喋吟核甘酸合成:疏喋吟 进入体内转变成活性型硫代肌甘酸,抑制磷酸腺甘琥珀酸合成酶和肌甘酸合成 酶,阻止肌甘酸(IMP)转变为鸟甘酸和腺甘酸,又可反响抑制磷酸核糖焦磷酸 (PRPP)转变为磷酸核糖胺(PRA),从而影响RNA和DNA合成。(二)直接与DNA作用干扰其复制等功能:氮芥、环磷酰胺、苯丁酸氮 芥、白消安、卡莫司汀等烷化剂和博莱霉素、丝裂霉素等抗生素,这类此物具 有活泼的烷化基团,能与核酸、蛋白质中的亲核基团(艘基、氨基、筑基、磷 酸根等)发生烷化反响,以烷基取代亲核基团中的氢原子,引起DNA双链间或 同一链G、G间发生交叉联结,使核酸、酶
10、等生化物质结构和功能损害,不能参 与正常代谢。(三)阻止防锤丝形成,抑制有丝分裂:抗肿瘤植物药如长春碱类和秋水 仙碱能与微管蛋白结合,阻止微管蛋白聚合,使防锤丝形成障碍,结果是染色 体不能向两极移动,有丝分裂停留于中期,最终细胞核结构异常导致细胞死 亡。(四)抑制蛋白质合成:放线菌素D、玫瑰树碱等能嵌入到DNA双螺旋链 间形成共价结合,破坏DNA模板功能,阻碍mRNA和蛋白质的合成;L-门冬酰胺 酶可将门冬酰胺水解,使肿瘤细胞合成蛋白质的原料L-门冬酰胺缺乏,限制了 蛋白质的合成;三尖杉酯碱使核蛋白体分解,抑制蛋白质的合成的起始阶段。许多学者致力于开发不同作用机理的新药,取得了可喜的成果,相继
11、提出 了一些新的抗癌理论,其中包括:1.抑制肿瘤血管生长;2.促使癌细胞逆转, 如六甲基乙二酰胺就具有使肿瘤细胞向正常化逆转的作用;3.抗肿瘤转移性作 用,如双二酰胺类,其作用是可以促使肿瘤包膜的形成,防止瘤细胞扩散;4. 作用于细胞结构成分如细胞膜、细胞器或细胞生物大分子等,直接破坏肿瘤细 胞或者影响细胞的生长分化。抗肿瘤药物的疗效和毒性,与恶性肿瘤细胞的增殖动力学密切相关。按恶 性肿瘤药物对各细胞增殖周期的敏感性不同,可将其分为细胞周期非特异性药 物和细胞周期特异性药物两大类。前者主要作用于增殖周期各期的细胞,包括 GO期细胞,这类药物包括烷化剂和大局部抗肿瘤药抗生素。其疗效与剂量成正 比
12、,呈剂量依赖性,以大剂量冲击治疗为宜;后者主要作用于增殖期细胞,对 Go期细胞不敏感,抗肿瘤植物药物主要作用于M期,抗代谢药物作用于S期, 这些药物的特点是呈给药时机依赖性,宜小剂量持续给药。了解和掌握药物与 细胞周期的关系,可以指导临床正确地使用化疗药物,降低毒副作用,以发挥 药物最正确治疗效果。五、资料收集及评估(一)病人的既往史和现病史询问现病史时,应注意以下几点:1 .原发肿瘤和/或转移的首发病症,特别注意:乏力、发热、瘙痒、体重下 降、内脏疼痛及骨痛、咳嗽、消化功能紊乱、局部浸润的相应病症以及非特异 性综合症等。最近3个月体重的改变。既往治疗(外科手术、放疗、化疗)和 结果。(二)进
13、行全面的体检,临床检查应包括:活动能力(KPS评分)、体重和 身高(计算体外表积m2提供用药剂量的依据)、原发或转移瘤的大小和范围: 测量所有能测量肿瘤病灶两垂径并记录,不可测量肿瘤病灶也应清楚记录。全面体格检查,特别注意对所有可能发生转移的或功能改变的器官(包括 所有可触及的淋巴结包括浅表、肝、脾、直肠、前列腺等)进行系统的临床检查。(三)实验室检查应包括:L血常规检查;2 .骨髓检查在所有白血病、恶性淋巴瘤和其他血液系统肿瘤骨髓涂片和/ 或活检是必要的。对实体瘤,当外周血象不正常时,如贫血、出现幼稚白细胞 或(包括网织红细胞)幼稚红细胞,或有血小板减少都应做骨髓涂片或活检;3 .肝功生化检
14、查;4 .根据需要对有疑问的临床病症和特征应作进一步的实验室检查。5 .放疗检查应包括:(1)胸部X线检查(2)对容易骨转移的肿瘤(如骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、肾上腺癌、甲状腺 癌、前列腺癌)和所有可疑有骨转移的骨痛病人应做骨扫描。(3)怀疑或证实甲状腺癌病人作甲状腺扫描图,甲状腺彩色B超。(4) B超对评价腹部肿块的大小和范围有助。(5) CT电子计算机断层扫描,这种放射性技术目前正迅速开展成为检测 很多转移瘤(主要是肺、肝和中枢神经系统)的一种精确手段。(6)根据需要进行其他检查(如淋巴造影、PET等)。六、化疗禁忌症(一)白细胞总数低于4. 0X109/L或血小板计数低于80X109/L者或
15、严 重贫血未被纠正者。(-)一般状况衰竭者(KPS评分50分),或有衰竭、高热、严重恶液质状 态者。(三)肝肾功能异常者。(四)心脏病、心功能障碍者。(五)有严重感染的病人。(六)有骨髓转移的病人。(七)肾上腺皮质功能不全者。(A)精神病人不能合作治疗者。(九)食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。(+)妊娠妇女可先做人工流产或引产。(+-)过敏体质病人应慎重,对所有抗癌药过敏者忌用。(十二)有心肌病变的病人,应注意尽量不用阿霉素、柔红霉素及金属类 抗癌药。(十三)患老年性慢性支气管炎的病人应禁用博莱霉素、平阳霉素。(十四)以往做过多周期化疗、大面积放疗、高龄、有严重病发症等慎用 或不用化疗。七、化疗
16、护理诊断(一)营养失调与化疗引起厌食、味觉改变、胃肠道反响,机体摄人量不 足有关。(二)自我形象改变与化疗引起脱发有关。(三)有皮肤黏膜受损的危险与化疗药物所致静脉炎、皮炎、药液外渗有 关。(四)18f感染的危险与白细胞减少有关。(五)焦虑与对疾病的开展及预后缺乏了解,对疾病的治疗效果没有信心 有关(六)知识缺乏缺乏相关知识(七)疼痛与癌症有关八、化疗护理措施(一)营养失调1 .提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物,如鱼、蛋。注意 少量多餐,当病人感恶心、呕吐时,暂停进食。预防性使用止吐药,观察药物 疗效。告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法,如深呼吸、分散注意力等。为增 进食欲,减轻厌
17、食,必要时可将食物味道加重或将食物放凉后再食用。2 .加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁,以增进食欲。进食蛋、肉类等, 以增加蛋白质的摄入。进餐时,让病人采取半卧位或坐位,以利吞咽。3 .病人进餐时,给病人充分的咀嚼、吞咽时间,喂饭速度不要快。遵医嘱 给予肠道外营养,如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。4 .每周监测体重。(-)自我形象紊乱1 .向病人解释因身体外表变化而引起的心理反响是正常的。鼓励病人说出 自己的感受,并给予正面的引导。2 .化疗前,告诉病人一些关于毛发改变及其预防措施,皮肤护理和着装方 面的知识,让病人能正确认识这些问题。3 .告诉病人此疾病本身及化疗后,机体消耗均较大,故应注意营养
18、,食欲 差时可少量多餐,以预防消瘦的发生。解释化疗时,身体的某些变化是暂时 的,以后会慢慢恢复。4 .告诉病人可戴假发以掩饰头缺失。鼓励病人参加社交活动。指导家属多 给予病人情感支持。(三)有皮肤黏膜受损的危险1 .化疗药物一旦外渗或发现星点迹象,立即停止输注。保存针头,接注射 器抽出渗出液。再及时给予局部皮肤常规消毒23遍,根据外渗部位大小,应 用解抗药物局部多点封闭,如无相应解毒剂,可选择地塞米松5 mg+利多卡因 100 mg局部封闭,以减轻局部疼痛和炎症反响,并旦抬高患肢,防止剧烈活 动。报告医生,做好渗漏情况记录,每天由责任护士观察局部反响情况。2 .根据具体药物选用合适的拮抗药,常
19、用抗肿瘤药物解毒剂为:(1)阿霉素:50-2001ng氢化可的松琥珀酸钠局部注射,1%氢化可的松 霜外敷;8. 4%碳酸氢钠5ml+地米4mg在外渗部位多处皮下注射。解毒机制: 减少炎症。(2)长春新碱、长春花碱、足叶乙忒8. 4%碳酸氢钠5nli或透明质酸酶1- 6ml,每隔数小时在外渗部位皮下多处注射,并采用热敷。而使用皮质类固醇和 局部冷敷会加重毒性。解毒机制:化学沉淀;加快外渗药物的吸收、消散。3 .局部外敷:(1)冷敷:对于大局部药物,外渗24小时内,宜采用局部冰块冷敷6 12h,可使血管收缩,减少化疗药物的吸收,同时缓解疼痛。抑制局部炎症可酌 情给予冷湿敷,24小时后局部热敷,促进
20、吸收。(2)热敷:奥沙利钳及足叶乙忒、长春碱类药不宜冷敷,以免加重末梢神 经毒性反响的发生。可用33%硫酸镁湿热敷,有消肿止痛的作用。用法:温度40 -50 , 24 h持续使用。(3)也可涂消炎止痛膏、湿润烧伤膏,每日一次,均可起消肿减痛的作 用。(4)新鲜马铃薯洗净切片约0.3cm厚的片状并敷于患肢静脉炎处,马铃薯 系类食物,含有大量淀粉、各种盐类及龙葵素,龙葵素有缓解痉挛,减少渗出 的作用,局部外敷可到达消肿止痛的作用。(5)如果经保守治疗后仍持续疼痛或发生溃疡,可以考虑外科治疗,早期 手术切除可以加快愈合,防止长期疼痛。恢复期时鼓励病人多做肢体活动,以 促进血液循环,恢复肢体功能。(四
21、)有感染的危险L监测血常规,血小板V (100-300) X109/L,白细胞V (4-10) X 109/L,暂停化疗,给予巨和粒、瑞白、瑞血新皮下注射,必要时给予抗生素预 防感染。2 .保持室内空气清新,每日开窗通风2次,每次20-30min。病人居住的房 间视病情给予每日或隔日进行空气消毒。3 .从化疗开始至骨髓抑制未完全恢复之前(化疗后2周),做各种治疗及护 理时,应严格无菌技术操作。接触病人前应认真洗手。4.加强口腔、皮肤、肛 周护理。保持皮肤清洁干燥,经常洗澡或擦浴,及时更换汗湿的衣裤。5 .鼓励病人深呼吸及有效咳嗽,防治肺炎及肺不张的发生。(五)焦虑1 .加强与病人的沟通,给病人
22、以精神上的支持,提供舒适条件,满足患者的 合理需求。2 .了解病人对疾病的了解程度,提供正确而简明的疾病相关知识、治疗及 检查的信息、考前须知,及时回答病人及家属提出的各种疑问。3 .随时评估病人的焦虑/恐惧病症,鼓励病人说出心中感受,以减轻病人 对疾病的恐惧,增强治疗疾病的信心。4 .指导病人了解,恐惧焦虑的心理可增加胃酸分泌,从而诱发疼痛,加重 病情。5 .引导病人家属在情感上多关心病人,使之能从情感宣泄中减轻沉重的心理 压力。6 .限制陪人,并维持环境平安,提供病人足够的睡眠休息时间,维持活动 与休息时间之平衡。(六)知识缺乏1 .向病人介绍治疗方案,时间的安排,治疗前、治疗期间及治疗后
23、所需做 的检查工程。2 .告诉病人化疗可能会出现短期/长期的毒副作用,以及出现毒副作用后的 应对方法。告诉病人预防/减轻毒副作用的方法,如化疗前给予止吐药防呕吐、 冰敷头部防脱发、加强口腔护理防口腔粘膜改变等。3 .向病人解释化疗药静给药外漏时,会出现皮肤肿胀、疼痛,甚至溃疡及 坏死,让病人知道这些问题的严重性,以便及时报告医务人员。向病人介绍化 疗的护理要点,如怎样预防感染、怎样预防出血、怎样预防高尿酸血症等。与 病人一起制订出院计划:(1)告诉病人日常活动的范围与程序;(2)管道的护 理;(3)复诊的时间及需要就医的病症和体征;(4)预防感染的措施;(5)饮 食与服药的知识等。(七)疼痛L提供舒适环境,夜间保持病室安静,关好门窗减少噪音,开关门时动作 轻柔,以使患者充分休息,保证充足的睡眠。4 .患者采取舒适的卧位,指导患者放松,如深呼吸、听音乐等,以转移对 疼痛的注意力。5 .严密观察疼痛的特点,以了解病情的进展情况6 .给病人解释疼痛的原因,使其减轻焦虑、恐惧等不良情绪。7 .准确及时给予止痛,观察效果及副作用。七、健康指导(一)饮食指导:食物应多样化,防止偏食,注意补充多种营养物质;不 吃霉变食物;少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物,多吃新鲜食 品;防止过于粗糙、浓烈。辛辣食物及大量饮酒,戒烟;保持良好心理状态及 充分睡眠。(二)出院指导
限制150内