医美拒绝或放弃医学治疗告知书.docx
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1、医美拒绝或放弃医学治疗告知书就医者姓名:性别:年龄:岁病历号:尊敬的就医者、就医者家属(法定监护人、授权委托人):根据就医者目前的疾病状况,医生认为应当接受治疗,并建议就医者接受适当的医疗 措施。但是就医者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果,请就医者、就医者家属(法定监护人、授权委托人)认真 斟酌后决定。1 .拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从 而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最正确治疗时 机,也有可能促进或者导致患者死亡;2 .拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感
2、染或使原有的感 染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种病症加重或病症持续时间延长,增加就医者的痛苦, 甚至可能导致不良后果;3 .拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个 器官功能减退、局部功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发就医者出现出血、休克、其他 疾病和病症,甚至产生不良后果;4 .拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5 .拒绝或放弃医学治疗有可能增加其他不可预料的风险及不良后果。就医者、就医者家属(法定监护人、授权委托人)意见:我(或是就医者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医 院对我的医学治疗服务。医护人员已经向
3、我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性 和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚 持拒绝或放弃医学治疗。我自愿承当拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产 生的不良后果与医院及医护人员无关。就医者签名 签字时间年月一日时分如果就医者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:就医者授权亲属签名 与就医者关系签字时间 年 月 日 时分医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后 果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放 弃治疗的相关问题。医护人员签名 签字时间年月日时分
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- 关 键 词:
- 拒绝 放弃 医学 治疗 告知
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