医院感染管理制度002.doc
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1、医院感染管理制度(2016年修订)目录医院感染管理委员会工作制度.医院感染管理委员会会议制度.医院感染管理办公室工作制度.医院感染管理科(专职人员)工作制度.科室医院感染管理质控小组工作制度.科室感染管理质控小组会议制度.医院感染管理质量考评制度.医院感染管理在职教育及培训制度.医院感染预防及控制制度.医院环境卫生学监测制度.医院消毒剂管理制度.外科手消毒制度.医务人员手卫生管理制度.手卫生监测管理规定.手卫生与监管制度.标准预防及消毒隔离措施.医务人员分级防护制度.预防职业暴露管理规定.医务人员职业防护管理制度.内镜诊疗清洗消毒人员职业防护管理制度.医院感染病例登记报告制度.医院感染监测管理
2、制度.医院感染病例监测管理制度.医院感染流行、暴发报告与控制制度.医院感染发病率监测制度.医院空气净化及消毒管理制度.医院消毒灭菌效果监测管理制度.医院诊疗器械及用品消毒灭菌管理制度.朊病毒气性坏疽及不明原因传染病病原体消毒管理制度.医院消毒药械管理制度.医院消毒药械等医疗用品审核管理制度.一次性使用无菌医疗用品管理制度.医院消毒药械库房管理制度.医院消毒药械查验证件管理制度.一次性使用无菌医疗器械用后销毁制度.透析液、透析用水质量检查制度.医疗废物管理制度.医疗废物管理的职责分工及管理制度.放射性废物处理制度 .医疗废物管理监督考评制度.医疗废物回收管理及交接登记制度.医院医疗废物运送管理制
3、度.医疗废物流失泄露扩散和意外事故报告制度.医疗废物管理培训制度.医疗废物分类处理制度.保洁用品、病床单元、患者用品消毒制度.医院环境感染危险度分类清洁消毒管理制度.医院污水处理站管理制度.医院污水处理监测管理制度.保洁用品、病床单元、患者用品消毒管理制度.地面及物体表面消毒管理制度.废弃药品包装处置管理制度.多重耐药菌医院感染预防与控制管理制度.多重耐药菌感染预防与控制措施培训制度.多重耐药菌感染消毒隔离制度.呼吸机相关性肺炎(VAP)医院感染预防与控制制度.导管相关血流感染(CRBSI)预防与控制管理制度.导尿管相关尿路感染预防与控制管理制度.手术部位医院感染预防与控制管理制度.医院获得性
4、肺炎(HAP)预防与控制管理制度.非结核分枝杆菌医院感染预防与控制管理.植入性医疗器械(含植入物)管理制度.预检分诊制度.医院消毒隔离制度.医院感染管理制度.感染性疾病科门诊医院感染管理制度.感染性疾病科门诊消毒隔离制度.感染性疾病科门诊放射影像室医院感染管理制度.感染性疾病科门诊检验实验室医院感染管理及消毒制度.接、转感染性疾病病人医院感染管理及消毒隔离制度.感染性疾病科病房医院感染管理制度.感染性疾病科病房消毒隔离制度.病房手术室医院感染管理制度.病房手术室消毒隔离制度.门诊手术室医院感染管理制度.门诊手术室消毒隔离制度.介入手术室医院感染管理制度.介入手术室消毒隔离制度.准分子手术室医院
5、感染管理及消毒隔离制度.手术室医院感染预防与控制制度.血液净化室医院感染管理制度.血液净化室消毒隔离制度.血液净化室传染病患者消毒隔离制度.消毒内镜医院感染管理制度.消毒内镜消毒隔离制度.灭菌内镜医院感染管理与消毒隔离制度.内镜消毒灭菌效果监测制度.产房医院感染管理制度.产房消毒隔离制度.母婴同室医院感染管理制度.婴儿洗浴室医院感染管理及消毒隔离制度.人流手术室医院感染管理制度.人流手术室消毒隔离制度.急诊人流手术医院感染管理制度.重症医学科医院感染管理制度.重症医学科消毒隔离制度.EICU医院感染管理制度.EICU消毒隔离制度.NICU医院感染管理制度.NICU消毒隔离制度.新生儿隔离室消毒
6、管理制度.配奶间消毒管理制度.奶瓶、奶嘴及配奶用具消毒管理制度.PICU医院感染管理制度.PICU消毒隔离制度.传染病患儿消毒隔离制度.口腔科医院感染感染管理制度.口腔科消毒隔离制度.口腔科诊疗器械清洗消毒灭菌制度.口腔科拍牙片室医院感染管理制度.口腔种植室医院感染管理制度.外来医疗器械管理制度.消毒供应中心医院感染管理制度.消毒供应中心消毒隔离制度.病区医院感染管理制度.病区消毒隔离制度.治疗室(注射室)、换药室医院感染管理制度.换药室、治疗室消毒隔离制度.急诊科医院感染管理制度.急诊科消毒隔离制度.门诊、急诊医院感染管理制度.门诊、急诊消毒隔离制度.针灸室医院感染管理制度.理疗室医院感染管
7、理制度.儿科门诊输液室医院感染管理制度.医学美容科医院感染管理制度.超声诊断科医院感染管理制度.核医学科医院感染管理制度.检验科医院感染管理制度.检验科消毒隔离制度.输血科医院感染管理制度.输血科消毒隔离制度.艾滋病初筛实验室医院感染管理制度.病理科医院感染管理制度.病理科消毒隔离制度.实验室工作人员职业安全防护制度.营养科医院感染管理制度- .-食堂医院感染管理制度.预防保健科消毒隔离制度.总务科医院感染管理制度.洗衣房医院感染管理制度.隔离洗衣房医院感染管理制度.保洁人员医院感染管理制度.医院感染管理委员会工作制度一、 医院感染管理委员会设主任1名,副主任1名,委员若干名。由院长任主任,分
8、管院长任副主任;由部门、科室负责人任委员。二、 委员会成员因工作调动、变更、要求在15日内下发人员调整通知。三、 医院感染管理科定期向医院感染管理委员会报告有关工作。四、 委员会依据相关法律法规及卫计委的有关规定,制定我院的感染预防和控制规划、标准、制度。五、委员会每季度督查医院感染管理控制工作的实施情况;每半年召开一次会议,讨论研究、协调和解决医院感染管理存在的问题,遇到紧急情况随时组织召开。六、研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。七、配合药事管理委员会加强对合理使用抗菌素的管理。医院感染管理
9、委员会会议制度1.医院感染管理委员会每季度召开一次会议,遇重大医院感染管理问题应随时召开会议。2.参加会议的委员人数应达到总人数的四分之三;若召开扩大会议,可邀请相关人员参加。3.医院感染管理科负责筹备会议,确定议题,提交给主任委员审核同意后,会议召开前将会议议题及有关资料发给委员。 4.根据医院感染管理委员会工作计划,总结汇报工作完成情况,商议需要解决的主要问题,讨论下一阶段的工作重点。 5.主任委员对各科室的医院感染管理、工作完成情况进行通报,并对存在问题、改进措施进行审议并提出要求。6医院感染管理科应认真做好会议记录,并根据会议决议和要求进行督导,抓好落实。医院感染管理办公室工作制度一、
10、加强业务知识和现代管理知识学习,不断提高自身业务素质和管理水平。二、负责拟定院感工作计划,提交业务院长审批后,组织实施;负责拟定科室医院院感工作制度,并督促执行。三、每月对重点部门进行环境卫生学抽样监测,每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。四、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,其考核结果与科室绩效挂钩。五、深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时处理、及时解决。六、发生医院感染暴发流行时,及时组织人员进行现场采样调查,分析原因,迅速提出切实可行的控制措施,并向院长、业务副院长请示汇报。七、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查,达到有效控制医院感染的目的。
11、八、对购人消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。九、定期将医院感染信息反馈到科室,对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。十、认真落实医院感染在职教育计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平。十一、协助科室逐步落实抗生素的管理措施,定期向临床提供药敏结果。十二、监督、指导污水处理站、焚化炉室的工作,有效管理医疗废物,保证污水处理达标排放。定期将医院感染信息反馈到科室。医院感染管理科(专职人员)工作制度1.在院长和分管院长领导下,负责全院医院感染预防与控制工作。2.每月至少召开一次科室例会,
12、对上阶段工作进行总结,对下阶段工作进行部署。3.按照医院感染管理制度要求,对制度的落实情况进行检查和指导。4.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。5.对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会主任报告,每季度下发医院感染管理监测信息。6.根据医院感染管理质量考评制度,对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行质量评价,提供技术指导与培训。7.对传染性疾病管理,提供医院感染控制指导工作。8.对全院全员进行预防与控制医院感染管理知识培训,为工作人员提供职业卫生安全防护指导。9.利用医院感染实时监控管理系统,及时发
13、现和反馈监测信息,对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。10.参与临床抗菌药物管理,对消毒药械和一次性使用医疗器械的购进工作进行审核。11.执行医院感染管理委员会交办的工作,为院长决策提供可靠依据。12.接受上级有关部门的监督和检查,并对存在的问题进行分析整改,持续改进。13.开展医院感染预防与控制方面的科研工作,科学指导医院感染预防与控制工作。科室医院感染管理质控小组工作制度一、在医院感染管理小组及感染管理专(兼)职人员的领导下开展各科窒的院内感染质控工作。二、按照本年度医院感染管理小组制定的各科室医院感染质控目标(工作计划)开展日常医院感染质控工作
14、。三、各科室质控小组根据本科室各项质控具体要求,小组各成员负责并实施院内感染质控的具体工作。四、各科室质控小组负责人管理、监督本科室医院感染工作的日常开展情况。五、各科室质控小组负责人对本科室在医院感染工作中出现的特殊情况及时上报医院感染管理小组。六、每月对本科室院内感染管理工作各项内容进行分析、评估、总结,不断提高院内感染质控工作的水平。 科室感染管理质控小组会议制度一、会议时间及内容:1.每季度召开一次医院感染管理质控小组会议,会议内容有记录。2.针对院、科两级医院感染管理质量考评结果的反馈及要求整改事项等问题,进行原因分析,制定有效的整改措施并实施落实。二、会议组成人员:1.医院感染管理
15、质控小组全体成员;2.本科室全体医护人员。三、会议要求:由科室医院感染管理小组组长或副组长主持会议。四、会议内容:1.对本科室医院感染发病率监测、医院环境卫生学监测和消毒、灭菌效果监测结果的汇总进行分析,对监测中发现的问题制定整改措施并实施有效的整改。2.对发生的医院感染流行、医院感染聚集性发生、疑似医院感染暴发、医院感染暴发,及时召开会议,在医院感染管理科的指导下进行感染危险因素的分析,制定防控措施并严格落实,写出调查报告并实施有效整改。3.对院、科二级医院感染管理质量考评结果反馈和整改内容,进行分析和提出整改措施并实施整改。4.遇有紧急问题随时召开医院感染管理小组会议。5.每月针对性的进行
16、医院感染管理知识和技能的培训。6.每月进行手卫生依从性调查,记录详实,并在小组质控会上及时向医务人员通报,确保手卫生管理到位。医院感染管理质量考评制度一、建立由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组组成的三级质量控制体系,负责全院医院感染预防与控制工作。二、医院感染管理科每月依据医院感染管理质量考评标准,对各科室医院感染管理质量进行督查,对考评结果进行分析、总结,提出整改措施并督导实施,每月考评结果汇总后向主管院领导汇报和向临床科室通报。三、各科室医院感染管理质控小组按照质量考评标准,结合本科室特点,由科室质控小组成员每月进行自查并记录自查情况,发现问题,及时向科室人员通报并
17、进行有效的整改,消除感染隐患,有效预防与控制医院感染暴发,确保医疗安全。四、开展医院感染综合性目标监测、多重耐药菌医院感染监测及重点部门、重点部位的目标性监测执行情况,统计手术切口感染率,及时录入医院感染监测及数据直报系统。每月对监测结果进行统计、分析、汇总及书面总结,由主管院长在院周会上通报。每月对漏报率高于20%的科室和漏报医生按医院有关规定进行通报批评、处罚并限期整改。每月以医院感染管理通讯形式下发各科室。五、定期进行医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果、手卫生监测等,对监测项目超标的科室,及时查找超标原因并制定整改措施,整改后由医院感染管理科跟踪考评。六、对抗菌药物合理应用的情况进行质控,
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- 医院 感染 管理制度 002
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