典型病案-失眠-2017.10(5页).doc
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1、-同仁堂系内师承典型医案(跟师 独立)患者姓名: 胡某某 性别: 男 年龄:41岁就诊日期: 2017年10月17日主诉:睡眠差近2个月现病史:既往失眠病史,近2个月加重,每晚口服安定2片方可入睡,自觉心律快,心悸时作,白天精神尚可,时有头痛,眼睑麦粒肿反复发作,口干喜饮,纳食可,大便调,易急躁,BP135/95mmHg,舌淡胖大苔白略腻,脉细数。既往史:长期失眠病史过敏史:无中医诊断:不寐证候诊断:心肝火旺西医诊断:失眠治 法:清肝泻火,清心安神处 方:凉血散合安眠汤加减黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g密蒙花15g 白蒺藜10g 地龙15g 知母15g煅龙骨20g 煅龙齿20g
2、 合欢花15g 炒枣仁20g柏子仁20g 夜交藤15g 茯神15g 夏枯草15g炒栀子10g 淡豆豉10g 莲子心10g 淡竹叶15g 7付复诊:复诊日期(第1次):2017年10月24日服药后睡眠增进,已可睡5-6小时,入睡不难,精神增进,入夜口渴,出汗多,恶寒,下半身明显,偶有心前区隐痛,纳食可,大便日行2-3次,成形便,BP:120/90mmHg,舌淡胖大苔薄白,脉细略数。处方:黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g密蒙花15g 白蒺藜10g 煅龙骨20g 煅龙齿20g 合欢花15g 炒枣仁20g 柏子仁20g 夜交藤15g 茯神15g 夏枯草15g 莲子心10g 淡竹叶15g灵
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