上海交通大学研究生招生复试研究生体检表(4页).doc
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1、-上海交通大学研究生招生复试研究生体检表-第 4 页上海交通大学研究生招生复试研究生体检表报考院系复试专业准考证号本人照片姓名性别民族出生日期年月日婚姻状况:已婚未婚籍贯(出生地)本人家庭住址省(市)市(县)现住所电话或手机原毕业学校或工作单位 1. 你是否患过下列疾病:患过请用“”表示; 没患过请用“”表示1.1传染性疾病:病毒性肝炎、肺结核1.2精神障碍、神经性疾病1.3心脏、血管性疾病1.4贫血及血液系统疾病1.5急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病1.6消化系统疾病1.7糖尿病及其他内分泌性疾病1.8恶性肿瘤1.9其他慢性病请正确写出以上所患疾病的病名:2.请回答以下问题:有以“”表示; 没有
2、以“”表示2.1你是否有食物、药物或物品过敏史2.2你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷请正确描述以上存在的问题:3. 你家庭成员中是否患过以下列出的疾病:患过请用“”表示; 没患过请用“”表示3.1传染性疾病:病毒性肝炎、肺结核3.2精神障碍、神经性疾病3.3心脏、血管性疾病3.4贫血及血液系统疾病3.5急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病3.6消化系统疾病3.7糖尿病及其他内分泌性疾病3.8恶性肿瘤3.9其他慢性病请正确写出以上所患疾病的病名:4.女学生填写项目:有/是以“”表示;否则以“”表示4.1月经初潮岁4.2月经规则4.3痛经4.4白带5.请填写疫苗接种情况5.1卡介苗有无最近接种时间5
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