呼吸机相关性肺炎 (3).ppt
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1、关于呼吸机相关性肺炎 (3)现在学习的是第1页,共29页定义v呼吸机相关性肺炎(VAP)是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎,撤机、拔管48h内出现的肺炎,仍属VAP。v发生率:国外发病率6-52%或1.6-52.7/1000机械通气日,病死率14-50%,若为多重耐药菌或发耐药菌病死率达76%。我国发病率4.7-55.8%或8.4-49.3/1000机械通气日,病死率19.4-51.6%。现在学习的是第2页,共29页证据级别现在学习的是第3页,共29页推荐强度含义现在学习的是第4页,共29页诊断v组织培养认为是肺炎诊断金标准。vVAP常用诊断手段: 临床诊断 微生物学诊
2、断 感染的生物标志物诊断 感染和定值的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 临床肺部感染评分现在学习的是第5页,共29页临床诊断v肺部X线影像可见新发生的或进展的浸润阴影;v同时满足下列条件至少2项(1)体温38或36 ,(2)外周血白细胞计数10*10E9/L或4*10E9/L,(3)气管支气管内出现脓性分泌物,需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞。现在学习的是第6页,共29页微生物诊断v标本的留取(抗菌药物使用前): 经气管导管内吸引(ETA)、气管镜保护性毛刷(PSB)、经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)。推荐:PSB、BAL取分泌物用于诊断VAP准确度更高(1b)。v气道分泌物涂片检查v推
3、荐:气道分泌物涂片有助于VAP诊断和病原微生物的初步判断(1c)。现在学习的是第7页,共29页感染的微生物标志物vC反应蛋白:对感染性性疾病的诊断特异性较低。vPCT:动态监测有助于抗菌药物的使用及缩短使用周期,敏感性亦较低,无证据支持PCT有助于VAP的诊断。vG实验、GM实验:协助临床侵袭性真菌感染的诊断,能否作为VAP病原学鉴别需更能多证据支持。现在学习的是第8页,共29页感染和定值的鉴别分析vETA10E5CFU/mlvPSB 10E3CFU/mlvBAL 10E4CFU/ml 如机械通气出现感染征象(如发热、黄痰、白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现,给予痰培养达到以上标准考虑为
4、致病菌。现在学习的是第9页,共29页血培养及胸腔积液培养v血培养,是菌血症的金标准,对VAP诊断的敏感性不超过25%。v胸腔积液的培养在VAP诊断中研究少。现在学习的是第10页,共29页肺部感染评分v1991年PuginJ提出,六项内容组成:(1)体温(2)外周血白细胞计数(3)气道分泌物情况(4)氧合指数(5)胸部X线提示肺部浸润进展(6)气管吸出物微生物培养。v2013年Luna修订,除去痰培养结果的要求,有利于早期评价患者肺部感染程度。v简化版诊断VAP敏感性65%,特异性64%,在VAP诊断强度属中等,推荐级别1c。现在学习的是第11页,共29页预防v与器械相关的预防措施v与操作先关的
5、预防措施v药物预防v集束化方案现在学习的是第12页,共29页与器械相关的预防措施v呼吸机清洁与消毒(整个气路):未按呼吸机说明正规程序执行或将规定一次性使用物品重复使用会影响其安全性和有效性。v呼吸回路的更换:机械通气患者无需定期更换呼吸回路,当管道破损或被污染时应及时更换(1a)。v湿化器类型对VAP发生的影响:机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置(2b)现在学习的是第13页,共29页与器械相关的预防措施v热湿交换器的更换:推荐5-7天更换,受污染、气道阻力增加时及时更换(1b)。v细菌过滤器:不常规使用细菌过滤器(2c)。v吸痰装置及更换频率:密闭式吸痰装置与开
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