DRGs付费方式在临床中的运用.docx
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1、DRGs在临床中的运用DRG办公室 结算周期医保结算数据进行锁定并推送至广元DRG付费智能管理系 统(以下简称“DRG付费系统”)。(2)病案首页上传。定点医疗机构应于次月15日24时前,通过广 元市社会保险管理信息系统将上月出院病人的病案首页数据上传至 DRG付费系统,使用基层医疗卫生机构管理信息系统(以下简称“基 卫系统”)的定点医疗机构,在基卫系统改造完成前,应于每月15日 24时前,从卫健病案直报系统下载上月出院患者的病案首页数据, 并通过DRG付费系统中的病案直报模块上传病案首页数据。未在每月 15日前完成病案首页上传的,将纳入年底清算。4、数据匹配、校验与锁定(1)数据匹配。市、县
2、(区)医保经办机构通过DRG付费系统,每 日对结算数据和病案首页数据进行匹配,并向定点医疗机构公示匹配 结果。定点医疗机构应及时查看匹配结果,对匹配不成功的病例核查 结算ID、入院日期、出院日期、定点医疗机构ID、患者身份证号码、 住院总费用信息等是否填写正确。(2)数据校验。市、县(区)医保经办机构应于每月14日24时前 通过DRG付费系统,完成病案首页数据校验,向定点医疗机构推送病 案首页数据校验结果。定点医疗机构应于15日24时前通过DRG付费 系统查询病案首页数据校验结果,完成数据复核、修正等工作。(3)数据锁定。市、县(区)医保经办机构通过DRG付费系统,在 结算周期次月15日24时
3、对数据进行锁定,数据锁定后不再接收定点 医疗机构修改数据。定点医疗机构应于结算周期次月15日24时前,完本钱结算周期内全部结算数据与病案首页数据上传及修正工作。(例如,2月15日24时前应完成1月1日至1月31日全部结算数 据和病案首页数据的上传与修正)。(四)DRGs分组策略与方法分组原那么DRG付费是医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算方法, 参保人员医疗保险待遇按照广元市基本医疗保险政策规定执行,不受 本次DRG结算影响。DRG付费按照“区域总额控制、病组定额、月度 预付、年度清算”的原那么,实行全市统一分组、统一权重、统一结算 方法。1、 分组理念DRGs分组采用病例组合(Case
4、-mix)思想,疾病类型不同,应 该通过诊断区分开;同类病例但治疗方式不同,亦应通过操作区分开; 同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,还应该通过年龄、并 发症与合并症、出生体重等因素区分开,最终形成DRGs组。而且, DRGs关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度,分组结果要 保障同一个DRGs内的病例临床过程相似,资源消耗相近。为了实现 上述分组理念,疾病类型通过疾病的“诊断”来区分;治疗方式通过 “手术或操作”来区分;病例个体特征那么利用病例的年龄、性别、出 生体重(新生儿病例)、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反 映。3、分组方法参照国家医疗保障局疾病诊断相关分组(CHS-
5、DRG)分组与付费 技术规范,以数据验证与临床经验相结合、兼顾医保支付管理要求和 医疗服务实际需要为原那么,根据广元本地区基本医疗保险历史住院病 例数据经过专家论证形成广元市DRG分组方案。原那么上病组组内变异 系数(CV)小于或等于1,总体变异减低系数(RIV)大于或等于70%o 4、分组思路与诊断大类(1)以病案首页的主要诊断为依据,以解剖和生理系统为主要分 类特征,参照ICD-10将病例分为主要诊断大类(Major diagnostic categories, MDC)O(2)在各大类下,再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术” 和“操作”三类,并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的
6、病例合 并成核心疾病诊断相关组(ADRG),在这局部分类过程中,主要以临 床 经验分类为主,考虑临床相似性,统计分析作为辅助。(3)综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症,将相近的 诊断相关分组细分为诊断相关组,即DRG,这一过程中,主要以统计 分析寻找分类节点,考虑资源消耗的相似性。DRG分为26个诊断大类,376个核心组,其中167个外科手术组, 22个非手术操作组,187个内科组。DRGDRG分组DRG分组思路床验 ,计析 计析 ,床验 临经为主统分-统分为主格经(4)厂元市、县(区)医保经办机构通过DRG付费系统,每日对 匹配成功的病例进行分组,并于定点医疗机构上传病案首页数据次日
7、 反应预分组结果。DRG付费系统于每月16日24时正式公示分组结果。(5)特殊病例申诉定点医疗机构应于每月16日查看病例分组结果,对上一结算周 期内符合广元市医疗保障疾病诊断相关分组分组与付费技术规范 申诉条件的特殊病例,于每月20日24时前通过DRG付费系统,逐例 申请特病单议。截止时间后,定点医疗机构未申请特病单议的,视为 医疗机构放弃特病单议,市、县(区)医保经办机构不再受理特病单 议申请。市、县(区)医保经办机构按季度组织专家开展特病单议评 审,未完成特病单议评审的,按DRG结算标准进行预结算。经评审后 向定点医疗机构公示处理结果,并于公示次月进行差额拨付。5、 病组命名规那么及编码规
8、那么DRG病组的中文名称结合临床习惯制定,并由医保局组织 相关 专家审定。DRG病组的代码由4位码构成,均以英文A-Z和阿拉伯数字 0-9表示。DRG代码各位编码的具体含义如下:第一位表示主要诊断大类(MDC),根据病案首页的主要诊断确定, 进入相应疾病主要诊断大类,用英文字母A-Z表示;第二位表示DRG病组的类型,根据处理方式不同分为外科局部、 非手术室操作局部(接受特殊检查,如导管、内窥镜检查等)和内科 局部。用英文字母表示。其中:A, B, C, D, E, F, G, H, J共9个 字母表示外科局部;K, L, M, N, P, Q共6个字母表示非手术室操 作局部;R, S, T,
9、U, V, W, X, Y, Z共9个字母表示内科局部;第三位表示ADRG的顺序码,用阿拉伯数字1-9表示;第四位表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况。用 阿拉伯数字表示。其中“1”表示伴有严重并发症与合并症;“3”表 示表示伴有一般并发症与合并症;“5”表示不伴有并发症与合并症; “7”表 示死亡或转院;“9”表示未作区分的情况;“0”表示小于17 岁组;其他数字表示其他需单独分组的情况。举例:G D 2 3 (阑尾切除术,伴有一般并发症与合并症)其中,G表示该组DRG属于消化系统疾病及功能障碍的MDC;D表示该组DRG属于外科局部2表示该组DRG的ADRG排列顺序3表示伴有一般并
10、发症与合并症(五)DRGs考核评价指标体系DRGs考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、 医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满 思度等。(1)组织管理和制度建设:通过组织管理和制度建设考核以反 映 医疗机构是否积极参与到DRG付费中,并制定相应的措施以保障 DRG付费的顺利开展和有效运行。管理制度建设包括:病案管理、临 床路径管理、本钱核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立情 况的考核。(2)病案质量:由于病案的质量直接影响DRG分组和付费标准 测算的准确性,也能反映实施DRG付费的医疗机构诊疗规范情况, 因此,需从病案首页完整性、主要诊断选择准确率
11、等方面对病案首页 质量进行评价。(3)医疗服务能力:通过对收治病例覆盖的DRG组数、病例组合 指数值(CMI值)、住院服务量、转县外住院病人比例等的考核,可 反映医疗机构的服务能力,也可作为实施DRG付费的不同医疗机 构 间进行比拟的重要指标。(4)医疗行为:从分解住院率、按照医疗原那么收治病人、因病施 治、规范住院收费行为等方面考核可能出现的选择轻病人、推诿重病 人和让患者在住院前或者住院期间到门诊交费的现象。(5)医疗质量:从入出院诊断符合率、30天内返住率、院内感染发生率和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断、服务缺乏和效 率不高等想象。(6)资源使用效率:从不同医疗机构间DRG的时间
12、消耗指数、资 源消耗指数比拟来反映各医疗机构资源消耗的差异。(7)费用控制:从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项 目费用比例等方面考核实施DRG付费后,医疗机构是否主动控制成 本,减少不合理的用药和检查,医药费用不合理上涨是否得到遏制, 参保居民受益水平是否得到提高。(8)患者满意度:从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的 调查,考核DRG实施后,医疗机构是否存在医疗行为改变、医疗服 务质量下降等情况直接导致的参保居民满意度下降。基于DRG进行医疗服务绩效评估指标一览表维度指标评价内容能力DRG组数治疗病例所覆盖疾病类型的范围病例组合指教(CM)治疗病例的平均技术难度水平效率费用消耗指
13、教治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间平安中低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率较低的病例死亡率高风险组死亡率疾病本身导致死亡概率较醐扃例死亡率医院盈利还是亏损与CMI,时间消耗指数,费用消耗指数,中低 风险死亡率有密切关系。CMI表示医院技术难度,难度越高权重越大, 相应获得医疗费用就高,费用消耗指数表示治疗同类疾病所化的费用, 消耗指数越高本钱就越高,利润就越低。时间消耗指数表示治疗同类 疾病所花费的时间,时间消耗指数越高表示住院时间越长,利润也会 减少,所以医院一定要控制好时间消耗指数、费用消耗指数,提高CMIo二、DRGs系统架构与临床应用(一)DRGs权重测算1
14、、概念DRG权重(RW)是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予 的权值,反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度。2、设定原那么(1) DRG权重是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值,数值 越高,反映该病组的资源消耗越高,病情越严重,反之那么越低。(2)考虑到数据的分布和其他外部影响因素,DRG权重设定时还 需考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业本钱法校正 等方法,对初步权重结果进行调整。(3) DRG权重调整完成后,应由专家委员会综合评价其合理性, 即不同DRG组的权重设定是否恰当地系统反映了不同DRG组之 间技术难度、资源消耗等方面的差异以及医保政策的重点。3、计算方法(1)
15、 DRG组病例例均费用数据来源:历史数据法:采用前3年住院病例的历史费用或本钱数据计算 权重,各DRG组权重是每一 DRG组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。由于医疗费用数据比医疗本钱数据更易获取,目前大多数DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。作业本钱法:作业本钱法按照医疗服务的过程,将住院费用按“医 疗,“护理”“医技” “药耗(药品耗材)”“管理”分为5类,对照国 际住院费用不同局部的本钱结构,参考临床路径或专家意见确定每 个DRG各局部比例,进行内部结构调整,提高DRG权重中反映医务 人员劳动价值局部比例,并相对降低物耗局部比例,然后再使用调 整后的费用均值计算DR
16、G权重值,因而能比历史数据法更好地反映 出医疗服务的真实本钱结构。(2)基础权重:基于广元市医疗机构近三年住院医疗费用信息, 采用历史数据法计算基础权重。基础计算公式:某DRG组权重二该DRG组中病例全市的例均费用小全市本地所有 住院病例的例均费用。举例:阑尾切除术DRG病组权重=8601 + 8192=1. 05其中,8601为阑尾切除术DRG组中病例的例均费用8192全市本地所有住院病例的例均费用(3)最终权重:为了提高权重测算的准确性,采用中间区段法对 数据进行裁剪去除特殊数据点。为了使权重更好的表达医疗服务价值, 结合医保政策导向,根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度对基础权 重进行调整
17、并经专家论证、谈判协商确定病组最终权重。以价值为导 向,年度动态调整。4、权重的调整一般而言,权重值在全年保持不变。但为了解决医疗费用支 出与本钱之间的矛盾及引导三级医院提高服务能力的医保政策导 向,可以保持总权重不变的前提下调整不同DRG组的权重。调整 权重的方法包括:(1)根据资源消耗结构调整:保持总权重不变,以资源为焦点 重新进行本钱的归属,统一出院病人费用明细工程,将费用归集 到医疗、护理、医技、药品与耗材、管理5类,根据合理的本钱 构成调整住院医疗费用,使用调整后的住院医疗费用计算各DRG 组的权重。(2)根据疾病诊治难易程度调整:由卫生行政管理部门、医学 会(医师协会)、医院集团等
18、利益相 关方代表,与医保付费政策 制定方进行沟通、谈判,对DRG组测算权重难以表达医疗难度 与医疗风险的局部DRG组权重进行调整,增加诊治难度大、医 疗风险高的DRG组权重。(3)根据医保政策目标调整:根据当前医保政策目标,在总权 重不变的前提下,提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症 的权重,同时相对降低技术难度较低疾病的权重,以表达基本医 保重点保障、合理分流等政策目标。(二)DRGs费率与付费标准测算1、基本思路完成了 DRG分组后,付费标准测算的首先根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算并调整各DRG权重,然后目录一、DRGs付费概述1(一)DRGs工程背景1(二
19、)DRGs基本概念、目标与适用范围21、DRGs基本概念22、DRGs付费目标33、DRGs付费适用范围3(三)DRGs实施条件与数据准备41、实施条件42、数据准备53、数据上传54、数据匹配、校验与锁定6(四)DRGs分组策略与方法71、分组原那么72、分组理念73、分组方法74、分组思路与诊断大类85、病组命名规那么及编码规那么10(五)DRGs考核评价指标体系11二、DRGs系统架构与临床应用13(一)DRGs权重测算13 以调整后DRG权重为基础,根据历史数据测算各类试点医院预计DRG 出院病人数和总权重,并根据医保年度预算基金额度和预期支付比 例推算出年度医保病人总费用,再以总权重
20、为系数将年度病人总费用 分配到每一权重上,即计算出各类医院的费率。最后根据各DRG组 的权重和各类医院的费率即可计算出各类医院某DRG组的付费标准。2、费率测算我市以区域总额控制为前提,综合考虑医疗机构间服务能力的差 异,按我市医疗机构收费级别及医保参保类别执行五个差异基础费 率。三级甲等医疗机构费率、三级乙等医疗机构费率、二级甲等医 疗机构费率、二级乙等医疗机构费率、一级医疗机构费率并区别居 民与职工的费率。同一级别的医院实施统一的基础费率。基础费率 原那么上按广元市医疗服务价格标准为依据结合历史数据测算值 综合确定。计算公式:基础费率二住院患者的总费用/住院患者的总权重以三级医院为例:三级
21、医院职工医保费率=374009589 /40838二9158,与区域总额匹配 后得到三级医院职工医保最终费率为9068元。职工医保总医疗费用职工医保患者总权重2019年,广元市试点医院费率如下:2019年我市职工医保三级医院费率为9068元,二级医院费率为78852019年我市居民医保三级医院费率为7265元,二级医院费率为6317yc o3、 付费标准测算各DRG付费标准二当年DRG费率X各DRG组权重以阑尾炎切除术为例:三级医院职工医保二9068X1. 05=9521元三级医院居民医保二7265XI. 05=7628元二级医院职工医保二7885X1. 05=8279元二级医院居民医保二63
22、17X1.05=6632元4、入组病例支付方法基本公式:医保基金DRG应支付住院费用二X (费率X权重一(住院医疗费用发生总额一按工程付费统筹支付费用)其中,住院医疗费用发生总额一按工程付费统筹支付费用二个人自付十大病保险+大病救助等以某三级医院职工医保阑尾炎切除术为例:医保基金DRG应支付住院费用9068X1. 05-( 11805. 20-7554. 41)=5271. 07DRG付费标准医疗总费用患者自付及大病保险等费用(三)DRGs结算细那么1、结算的适用范围(1)应用的业务范围:DRG结算目前暂仅应用于参保人在DRG付费 试点定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的住院费用,由医 疗
23、保险经办机构按照DRG付费标准和当前支付政策对定点医疗机 构进行结算。参保人的住院待遇按照既定政策结算和享受,暂不受 DRG结算的影响(2)应用的医疗机构范围:DRG结算细那么暂只应用于开展DRG付费 试点的所有医疗机构,未开展DRG试点的医疗机构继续延用原有的 结算方式和政策。(3)应用的疾病范围:DRG付费更适用于急性期住院患者,而对住 院时间过长,或住院资源消耗与医疗效果关系不密切、或有特殊结算 政策的病种不适用。如精神病患者、住院时间超过60天的长期住 院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等,一般不采用DRG结 算方式,而采用床日或单病种付费。2、规定疾病诊断和手术操作编码版本本次
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