住院病人病情评估记录表.doc
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1、抚宁区人民医院住院病人病情评估记录表科室 外四 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式:步行 轮椅 平车 背入 第 次入院病史采集、体检:经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介: 过敏药物或食物:无 有: 手术外伤史:无 有: 个人特殊嗜好:无 有: 家族遗传及传染病史:无 有: 大小便:正常 异常: 意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:
2、无 有: 风险因素评估心脑血管:无 有: 呼吸系统:无 有: 消化系统:无 有: 神经系统:无 有: 其他:无 有: 营养评估营养风险总评分 = 疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分 : 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病:肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1分) 无 有腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2分) 无 有颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院患者(APACHE10分) (3分) 无 有正常营养状态: 0分 无 有3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少20%-50%(1分) 无 有2个月内体重减轻5%或BMI18.5-20.5或最近1个
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