天津市城镇职工基本医疗保险缴费年限核定表(3页).doc
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-天津市城镇职工基本医疗保险缴费年限核定表-第 2 页天津市城镇职工基本医疗保险缴费年限核定表单位名称(公章):组织机构统一代码: 单位类型:姓名性别年龄出生年月社会保障号码参加工作时间职工基本医疗保险视同缴费年限机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位填写序号工 作 单 位起 止 时 间月 数12345678一、基本医疗保险视同缴费年限小写: 年 个月大写: 年 个月企业、自收自支事业单位填写养老保险视同缴费年限小写: 年 个月大写: 年 个月医保实施前养老保险实际缴费年限小写: 年 个月大写: 年 个月一、基本医疗保险视同缴费年限小写: 年 个月大写: 年 个月二、基本医疗保险 实际缴费年限小写: 年 个月大写: 年 个月三、基本医疗保险 累计缴费年限小写: 年 个月大写: 年 个月单位意见: (人事或劳动部门章)负责人: 经办人: 年 月 日区(县)劳动保障行政部门审批意见:(章)负责人: 经办人: 年 月 日备注说明:本表一式三份,用人单位、区(县)劳动保障行政部门和社会保险经办机构各留一份。 天津市劳动和社会保障局制
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