校外培训机构学员防疫健康记录(承诺)表(4页).doc
《校外培训机构学员防疫健康记录(承诺)表(4页).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《校外培训机构学员防疫健康记录(承诺)表(4页).doc(4页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、-学校学生防疫健康记录表学生姓名班级身份证号监护人姓名电话班主任户籍地址现居住地址境外、外省市旅居史(如有请写清地点和去留时间,时间范围是1月10日至参加培训时间本人有没有去过境外地区本人有没有去过“1省30市”地区本人有没有去过其他省市家人有没有去过“1省30市”地家人有没有去过其他省市有没有与“1省30市”密切接触检查日期体温数据有无咳嗽等症状家人身体状况当日行踪与外人接触情况家长签字月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日申报人承诺:以上信息完全与事实相符,如有虚假愿意承担由此带来的一切后果责任。申报人:学生签名 家长签名 日期: 说明:此表请
2、逐日填写,参加培训时学生和家长共同在诚信承诺中签字确认,此件作为参加培训凭据之一。学校教职员工防疫健康记录表姓名身份证号户籍地址(详细)现居住地址(详细)外省市旅居史(如有请写清地点和去留时间,时间范围是1月18日至开学前)本人有没有去过湖北及重点疫情地区(如有注明去过何地区)本人有没有去过其他省市或国外(如有注明去过何地区)家人有没有去过湖北及重点疫情地区(如有注明去过何地区)家人有没有去过其他省市或国外(如有注明去过何地区)有没有与湖北及重点疫情地区人员密切接触其他说明(有无集中观察等)检查日期体温数据有无咳嗽等症状家人身体状况当日行踪与外人接触情况月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日诚信承诺:以上信息完全与事实相符,如有虚假愿意承担由此带来的一切后果责任。承诺人签名: 日期: 说明:此表请逐日填写,开学上班时由所在部门主任收齐后统一交校长室。-第 4 页-
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 校外 培训 机构 学员 防疫 健康 记录 承诺
限制150内