手术供应室评审条款及支撑材料(10页).doc
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1、-手术供应室评审条款及支撑材料-第 10 页 评审标准及支撑材料手术室建筑布局合理、分区明确,标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。支 撑 材 料【C】1.手术室布局合理,分区明确,标识清楚,洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。C1 1、手术室布局图C2 1、手术室各工作区(手术间)功能要求、培训记录C3 1、手术室各工作区(手术间)功能、知晓率统计【B】符合“C”,并1.手术室建筑布局合理、分区明确,标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。2.职能部门定期进行检查,对存在的问题,及时反馈,并提整改意
2、见。B1 1、现场查看B2 1、护理质量综合考核相关资料(护理每月查房考核相关资料)2、手术室护理管理质量评价标准表【A】符合“B”,并护理部、院感部门对改进成效有评价。A1 1、护理质量综合考核相关资料(护理每月查房考核相关资料)2、院感质量持续改进相关资料自评等级:A评审标准及支撑材料建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规,有考核及记录。工作人员配备合理。支 撑 材 料【C】1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2.有手术室各级各类人员的相关培训。3.根据手术量及工作需要,配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。4.明确各级人员的资质及岗位
3、技术能力要求。20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。7.按照专科护理领域护士培训大纲等要求,有手术室护士培训方案和培养计划。C1 1、手术室管理制度2、手术室工作制度3、手术室岗位职责4、手术室操作常规C2 1、手术室在职护士分层级培训计划2、手术室专科护士培训计划3、手术室新入护理人员岗位培训计划4、手术室各种培训计划(培训内容、考核记录在手术室文件盒内)C3 1、手术室护理人员岗位构架图C4 1、岗位说明书及培训记录2、手术室护士岗位分级C5 1、手术室护理人员学历及职称构架图C6 1、制度职责培训记
4、录及考核记录(在手术室文件盒内)C7 1、手术室专科护理培训计划【B】符合“C”,并1.保证手术室护理队伍的稳定性,手术室工作经历2年以内护士数占总数10%。2.对新入职手术室护士有考核;手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。3.有培训效果的追踪和评价机制。4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。B1 1、手术室护理人员学历及职称构架图B2 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录2、手术室各种培训计划(培训内容、考核记录在手术室文件盒内)B3 1、各类培训计划考核统计分析B4 1、护士长基本性质介绍2、手术室护理人员学历及职称构架图【A】符合“B”,
5、并1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。3.根据评价结果,持续改进培训工作,效果良好。自评等级:B 评审标准及支撑材料手术室执行手术安全核查制度,有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度,遵医嘱正确用药,有突发事件的应急预案。支 撑 材 料【C】1.有手术患者交接制度并执行。2.执行手术安全核查制度,有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度,有实施记录。4.有
6、手术患者标本管理制度,规范标本的保存、登记、送检等流程,有实施记录。5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服务。6.有手术物品清点制度,有实施记录。7.有突发事件的应急预案、有演练记录。8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。C1 1、手术患者交接制度C2 1、手术安全核查制度及流程 2、手术安全核查记录单3、手术部位标识制度4、手术病人查对制度5、手术部位识别标识制度及流程C3 1、手术中安全用药制度2、高危药品管理制度3、药品管理制度4、易混淆药品管理制度5、麻精药品管理制度6、麻精药品五专管理制度7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录C4
7、 1、手术室标本管理制度及送检流程、交接送检记录C5 1、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度C6 1、手术物品清制度、手术护理记录单项C7 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片C8 1、手术室安全知识培训记录、安全考核记录【B】符合“C”,并1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查,有分析,有反馈,有整改意见。B1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片B2 1、保证医护相互监督的相关制度落实措施、医生对护士工作满意度调查表、调查结果及分析B3 1、手术室安全核查执行情况检查、反馈、整改相关
8、资料【A】符合“B”,并“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。2.择期手术手术安全核查制度实际执行率100%。A1 1、手术安全核查执行率统计分析A2 1、手术安全核查制度执行登记统计、执行率相关资料2、医院对手术安全检查整改、反馈表自评等级:A评审标准及支撑材料根据医院感染管理办法、医院手术部(室)管理规范(试行)、医务人员手卫生规范、医疗废物管理条例等要求,建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并有培训、考核及监督。支 撑 材 料【C】1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并对工作人员进行培训、考核及监督,有记录。2.定期对感染、空气质量
9、、环境等进行监测,有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期,使用者知其含义。5.手术室工作区域,每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管,感染控制制度与手卫生的执行率85%,记录存在问题与缺陷。C1 1、手术室感染预防与控制的相关制度2、手术室院感知识培训、考核结果及分析C2 1、手术室感染管理质量
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