人寿保险公司人寿保险投保单.doc
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1、人寿保险公司人寿保险投保单 人寿保险公司人寿保险投保单 保险单编号no.: 投保单编号no.: 体检免体检 公司提示:请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单,您必须在 此投保单上填报一切有关事实,因为您与本公司之合约将以这些事实为根据,否则 所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写,请与本公司业务员 联系。 第一部分 1被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日 年龄民族单身已婚职业职业编码 (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明,将以此为通讯地址) 邮编 电话号码(宅)(办)与投保人关系 2投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日 年龄民族单身已婚职业职业编码
2、 (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明,将以此为通讯地址) 邮编 电话号码(宅)(办) 3受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额 受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。 4投保险种 5保险金额(大写)(¥)6.保险份数份 7保险期限年8缴费方式缴 9缴费期年10开始领取年金年龄岁11领取方式领12领取标准元 13红利分派方式14保险费元 15附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费 16保险费合计人民币(大写)(¥) 17付款方式现金支票自动转账 第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查) 投保人必须在“关于被保
3、险人”项下填写告知事项。 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投 保人”项下的告知事项。 关于被保险人关于投保人 1工作单位名称1工作单位名称 2过去二年平均年收入元。2过去二年平均年收入元。 3身高厘米;体重公斤3身高厘米;体重公斤 关于被保险人关于投保人 是否是否 4是否从事过现职业以外的职业 5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 6有无机动车驾驶证 7是否有已参加或正在申请中的其他保险 8过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否 曾被拒绝、延或要求加收保险费 9是否服食任何成瘾药物或吸毒 10(1)是否经常吸烟,如是:已吸年, 每天支。 (2)是否曾经吸烟,
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