院内感染控制管理制度(7页).doc
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1、-院内感染控制管理制度-第 7 页院内感染控制管理制度一、目的加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,保障医疗安全,提高医疗质量。二、适用范围各临床、医技科室。三、职责1.医院感染控制科(专职人员,下同)的主要职责:(1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准,拟定全院医院感染控制规划、工作计划,组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,经批准后,具体组织实施、监督和评价。(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。(3)负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定控制措施
2、,并督导实施。(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析,提出控制措施,并组织实施。(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理,协助拟定合理用药的规章制度,并参与监督实施。(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。(7)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态,并向全院通报。 2.临床科室建立医院感染管理小组,由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,在科主任领导下开展工作。其主要职责是:(1)负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。(2)对医院感染病例及感染环节进行监测
3、,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。3.医务人员在医院感染管理中应履行下列职责:(1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2)掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。(4)发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗患者,如实填表报告;发现
4、有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按传染病防治法的规定报告。(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。(6)掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。四、工作程序(1)当出现医院感染散发病例时,经治医师应及时向本科室医院感染监 控小组负责人报告,并于24小时内填表报告医院感染管理科。(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下,及时组织经治医师、护士查找感染原因,采取有效控制措施。(3)确诊为传梁病的医院感染,按传染病防治法的有关规定报告和控制。2.医院感染流行、暴发的报告与控制(1)医院感染流行、暴发的报告出现医院感染流行趋势时,医院感染控
5、制科应于24小时内报告主管院长和医务科,并通报相关部门。经调查证实出现医院感染流行时,医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时,应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门;省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后,应于24小时内上报国务院卫生行政部门。确诊为传染病的医院感染,按传染病防治法的有关规定进行报告。(2)出现医院感染流行或暴发趋势时,应采取下列控制措施:临床科室必须及时查找原因,协助调查和执行控制措施。医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理,基本步骤为:A.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率,若罹患率显著高于该
6、科室或病房历年医院感染一般发病率水平,则证实有流行或暴发。 B.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。 C.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。D.制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗,进行正确的消毒处理,必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。E.分析调查资料,对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因,推测可能的感染源、感染途径或感染因素,结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。F.写出调查报告,总结经验,制定防范措施。主管院长接到报告,应及时组织相关部门协助医院感染
7、管理科开展流行病学调查与控制工作,并从人力、物力和财力方面予以保证。当其它医院发生医院感染流行或暴发时,应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。确诊为传染病的医院感染,按传染病防治法的有关规定进行管理。(1)医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌;特别是感染患者用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 (2)根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;
8、手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法,如环氧乙烷灭菌等,内窥镜可选 用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法,不能用物理方法消毒的方选化学方法。(3)化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并定期监测。更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。(4)甲醛气体灭菌参照医院消毒技术规范进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌,也不可用
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