四川省二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书doc.doc
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1、 四川省二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书医 疗 机 构 名 称 (盖章): 医务部门联系人姓名: 职务: 办公室电话: 手 机: 传 真: 邮 箱: 核发执业许可证的部门 申请日期 四 川 省 医 学 会2014年 制填 写 说 明一、填报申请书各项内容,必须实事求是,内容真实,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。二、本表中填写的技术人员必须取得医师执业证书,执业范围与开展的内镜诊疗技术相适应,并经卫生行政部门注册在本单位的在编人员。三、本申请书须向审核机构上交3份,用A4纸打印,于左侧装订成册。四、本申请书须附以下资料:(一)医疗机构执业许可证复印件(加盖医疗机构公章);(二)申请开
2、展相应技术的专业人员相关证书(包括医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等)复印件 。五、本申请书第三部分“技术开展科室及人员基本情况”,如申报多项技术可复印该部分表格填写,依次排列并分别以“技术项目1、2、3”标记。六、申请书需经县级及以上卫生行政部门审核并加盖单位公章(国家驻川和省管医疗机构除外)。一、医疗机构基本情况名称类别综合性医院 专科医院 其它:医院等级级等 其它单位地址邮政编码医疗机构概况编制床位数 张实际开放床位数 张职 工 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、技术申报情况序号申报技术名称申报技术级别是否为新开展技术是否已通过第一批内镜诊疗技术审核
3、只对技术人员进行补报1三级 四级是 否是 否2三级 四级是 否是 否3三级 四级是 否是 否4三级 四级是 否是 否5三级 四级是 否是 否6三级 四级是 否是 否7三级 四级是 否是 否8三级 四级是 否是 否9三级 四级是 否是 否10三级 四级是 否是 否11三级 四级是 否是 否12三级 四级是 否是 否13三级 四级是 否是 否- 2 -三、技术开展科室及人员基本情况技术项目1 : (一)技术开展科室基本情况开展科室建科年限 科室负责人职务/职称 技术负责人职务/职称开展内镜技术年限 年收治相关 系统疾病例数科室医师总人数正高职称人数副高职称人数主治职称人数住院医师人数专科床位数近5
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