肠道手术后肠瘘的发生与对策.ppt
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1、肠道手术后肠瘘的发生与对策 重症医学医生的视角,病例,患者,男性,72岁。既往有消化道溃疡病史10余年。 因“突发上腹部胀痛1天”于6月19日入院。 查体:T 36.8,P 95次分,R 21次分,Bp 14689mmHg,腹膨隆,全腹肌紧张,伴全腹部压痛、反跳痛,全腹未触及明显异常包块,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),听诊肠鸣音未闻及 腹部CT:腹腔游离气体,提示空腔脏器穿孔。 诊断:1.消化道穿孔 2.急性腹膜炎 急诊行剖腹探查术:十二指肠溃疡伴穿孔,远端胃大部切除(毕式)+十二指肠残端造瘘术,术后第三天,胸闷、呼吸浅快、两肺哮鸣音 右上腹引流管见约425ml黄褐色液体引出,考虑“十二指肠
2、残端瘘可能,腹腔感染存在”。 右上腹皮管冲洗引流、泰能针0.5 ivgtt q8h抗感染,术后第六天,引流管内急切口敷料见血性液体,考虑腹腔内出血。 去甲肾上腺素针8mg加入100ml生理盐水内从冲洗管内滴入,血凝酶静推、盆腔皮管冲洗。 患者反复腹腔出血,但引流通畅无明显腹腔积液,考虑残端渗血可能,不排除溃疡出血。 次日做DSA,胃十二指肠上动脉主干栓塞,术后第八天,患者出现高热40.0,血压92/55mmHg,去甲肾(0.15ug/kg/min) 床边B超提示左膈下积液,B超引导下行“左膈下积液穿剌术” 血培养报告阴性杆菌,肝功能、肾功能持续恶化,无尿,考虑感染性休克、MODS,转入ICU,
3、CRRT+Picco,亚胺培南针500mg q6h+替考拉宁针400mg qd抗感染, 予奥曲肽针0.3mg q12h泵入 护肝、护胃、退黄、补充白蛋白、血浆等治疗,第十天,血、腹腔培养提示:产气肠杆菌,耐碳青霉烯类 改左氧氟沙星0.5 qd+替加环素50mg q12h 复查CT发现:腹腔引流管(双套管)离瘘口有一定距离,十二指肠引流管过深 再次行“腹腔冲洗引流+十二指肠残端造瘘管更换+空肠营养管置入术”,目前,血流动力学逐渐稳定 机械通气 已停CRRT,尿量恢复,肝功能好转 出现肾上腺皮质功能不全,小剂量氢考维持 仍经常性出现畏寒发热 有好转,但任重道远。,问肠瘘为何物,让人生不如死。,80
4、%发生于手术后,吻合口破裂占第一位。 在70年代以前病死率在50%60% ,至今仍在5%20%。早期手术失败率80%。 感染是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因,肠外瘘分类,Ruben G. J. Treatment Strategies in 135 Consecutive Patients with Enterocutaneous Fistulas .World J Surg (2008) 32:44545,调查10年174例肠瘘患者,手术后86%,死亡率13%,报道的死亡率,Ruben G. J. Treatment Strategies in 135 Consecutive Patients
5、 with Enterocutaneous Fistulas .World J Surg (2008) 32:44545,肠外瘘的原因-致瘘原因,肠外瘘主要发生于手术后 (72.6%), 死亡率为(6.3%),例数,%,手术后并发症,848,72.6,肠切除吻合口瘘,522,44.7,手术损伤,277,23.7,腹腔脓肿引流,40,4.2,肠外伤,(,未经处理或遗漏,),124,10.6,急性胰腺炎、感染,67,5.7,炎性肠病,62,5.3,其他,(,腹腔感染,/,放射性损害,),67,5.7,数据来源:南京军区总医院 1971.12000.12收治肠 外瘘病人1168例,我院近10年术后肠
6、瘘的情况,肠外瘘发生的病理生理改变,内稳态失衡,营养缺乏,感 染,机体与器官的功能受损,MODS或加重某一器官的原有病变,感染,出血,MOD,营养不良,营养不良,Jose L. Systematic Management of Postoperative Enterocutaneous Fistulas: Factors Related to Outcomes. World J Surg (2008) 32:43644,感染所致的炎性反应,Warren L. Sepsis and EndothelialPermeability engl j med 363;7 nejm.org august
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