肝胆外科感染的抗菌药物治疗梁力建.ppt
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1、肝胆外科感染的抗菌药物治疗,梁力建 中山大学附属第一医院,肝胆外科感染,病因:胆道梗阻 胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫 胆道系统的有创性操作(如PTC、ERCP等) 危害:急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿 全身炎性反应综合征(SIRS) 多器官功能不全综合征(MODS)甚至死亡 肝脏外科感染: 细菌性肝脓肿 继发性 胆道外科感染: 急性胆囊炎 急性胆管炎,细菌性肝脓肿,分为:腹腔源性肝脓肿 创伤或手术后肝脓肿 血行性肝脓肿 感染途径: 胆道:占2252,胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭 窄与阻塞等 门静脉:腹腔和胃肠道的感染 ,化脓性阑尾炎、溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核
2、感染 肝动脉:全身性或其他部位化脓性疾病 邻近器官蔓延:胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等 原因不明,肝胆外科感染,病原菌,腹腔源性肝脓肿:胆源性为主,肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌 血行性肝脓肿:金黄色葡萄球菌、链球菌 混合感染单一细菌感染,细菌性肝脓肿,临床表现,原发病表现 寒战、高热、大汗 肝区或右上腹痛,伴厌食、乏力和体重减轻等症状 多发性症状最重,单发者症状较隐匿 查体:右季肋饱满状,局限性隆起,肝区叩击痛,肋间压痛,皮肤凹陷性水肿;肝肿大、明显触痛 化验:WBC增多,肝功能损害 X线透视:右叶脓肿可见右膈肌升高,运动受限;肝影增大或局限性隆起;反应性
3、胸腔积液;钡餐:胃小弯受压、推移 B超:肝内液平,诊断性肝穿刺抽脓可确诊,细菌性肝脓肿,胆道外科感染,正常胆汁无菌 抵抗力下降时,防御机制被削弱 致病因素诱导(如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等) 菌群异位 致病菌主要来源于肠道,直接胆道逆行或经门脉系统移行 经十二指肠乳头逆行感染为主,肝胆外科感染,胆道系统感染病原菌,肠源性革兰阴性杆菌最常见,其次革兰阳性球菌和厌氧菌 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等):占6080 肠球菌(14)、厌氧类杆菌(10)和梭状芽胞杆菌(7) 近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加 混合感染率增加,以铜绿假单胞菌为主 厌氧菌感染率:差
4、异很大,1590,与病情有关,胆道细菌感染,厌氧菌不单独引起感染,与需氧菌共存 病情越复杂,混合感染越多,急性胆管炎多见 厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者 厌氧菌中类杆菌占8090 ,脆弱类杆菌为主(7080) 发病早期,一般无铜绿假单胞菌参与,后期才可能出现铜绿假单胞菌 有胆肠吻合或胆道支架者,铜绿假单胞菌感染率高,胆道细菌感染,胆道系统感染病原菌,胆源性菌血症,4050重症胆管炎,可发生菌血症 病原菌:大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌) 类杆菌约占20 梭状芽胞杆菌占6 肠球菌感染率增加,感染不易控制 在培养中反复出现时,应考虑为致病菌,胆
5、道细菌感染,急性胆囊炎,胆囊壁的急性炎症 胆囊结石阻塞胆囊管 炎症程度分4型(可发展) 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔,肝胆外科感染,临床表现,急性起病,吃油腻食物或夜间多 腹痛:右上腹剧烈绞痛,持续伴阵发加剧 反射到右肩部,常伴恶心、呕吐 轻者可仅有轻微腹痛和厌食 查体:右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征() 胆囊肿大,局部触痛。部分病人轻度黄疸 化验:WBC、中性粒细胞增多 B超:首选检查方法 CT和MRI:有助诊断和鉴别 合并胆管结石、急性胰腺炎时,急性胆囊炎,急性重症胆管炎,急性胆管炎的严重阶段 胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫 典型表现: Cha
6、rcot 三联征 腹痛:发热前 右上腹持续腹痛伴阵发性加剧 伴恶性、呕吐 寒战、高热:39C以上 病情发展可出现低血压和神志改变 严重者可短期死亡,肝胆外科感染,临床表现,全身情况:烦躁不安、表情淡漠、嗜睡,呼吸急促 T 39 、心率增快 血压下降、尿少 腹部体征:明显压痛、肌紧张 肝脏肿大,压痛和肝区叩击痛 化验:WBC明显增加,多在20109以上,核左移 转氨酶和胆红素升高 首选B超,CT、MRCP、PTC和ERCP均有诊断价值,急性重症胆管炎,抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度,抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度 药物浓度达到或超过最低抑菌浓度(MIC) 疗效取决于该部位的药物浓
7、度 抗菌药物以肾脏排泄为主 主要经肝胆排泄的较少 部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度,胆汁浓度高的抗生素,氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等 哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度:达到血药浓度10倍以上 环丙沙星:梗阻情况下分泌到胆汁不受影响,仍有较高胆药浓度,且超过血药浓度,胆汁药物浓度,肝胆外科感染的经验治疗,抗菌药物选择取决于 感染类型 病程 严重程度 致病菌种 细菌敏感性 胆汁药物浓度 合并肝肾功能损害,需考虑到抗生素的排泄途径,治 疗,合理选用抗生素原则,(1)对致病菌敏感:应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少
8、的广谱抗生素。重度和复杂感染,应覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌,往往需要联合用药 (2)胆药浓度高:应选在肝、胆组织和胆汁中浓度高的抗菌药物 (3)药物毒副作用小,尽可能经济实惠,治 疗,肝脏外科感染,针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌,选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松 上述药能经肝脏排泄,在肝组织和胆汁中浓度血清浓度10倍以上,对铜绿假单胞菌杀菌活性强 应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑 2代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星) 胆汁浓度低,不作首选,治 疗,肝脏严重感染,直接使用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或 -内酰胺酶抑制剂复合制剂 美罗培南比亚胺培南肾毒性轻,对肠道杆菌、铜绿假
9、单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南 怀疑血行性肝脓肿,针对葡萄球菌和链球菌,选用苯唑西林、氯唑西林或1代头孢菌素 严重者直接使用万古霉素 革兰阴性杆菌,最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用,治 疗,胆道外科感染,应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素 对重度感染和复杂病例,应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌 首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物 绝大部分经肾脏排泄为主,合并有肾功能不全时,必须减量,治 疗,胆道外科感染,经肝和肾双器官排泄:哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等 肾功能损害时,可转由肝脏进行排泄 这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能
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