急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 .ppt
《急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 .ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 .ppt(80页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 现在学习的是第1页,共80页一、心肌梗死分型一、心肌梗死分型 1型:自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层,引起一支或多支冠状动脉血栓形成,导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变,少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常(冠状动脉非阻塞性心肌梗死MINOCA)。现在学习的是第2页,共80页2型:继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型:3型:心脏性猝死 4a型:经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关心肌梗死 4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死5型:外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死现在学习的是第3页,共8
2、0页二、二、STEMI的诊断和危险分层的诊断和危险分层(一)临床评估 1病史采集 重点询问胸痛和相关症状。STEMI的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020 min),可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射;常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等;含硝酸甘油不能完全缓解。现在学习的是第4页,共80页 应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史,出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网
3、膜下腔出血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史现在学习的是第5页,共80页2体格检查 应密切注意生命体征。观察患者的一般状态,有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等;听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律;评估神经系统体征。现在学习的是第6页,共80页Killip分级法评估心功能现在学习的是第7页,共80页(二)实验室检查(二)实验室检查 1心电图 对疑似STEMI的胸痛患者,应在首次医疗接触(FMC)后10 min内记录12导联心电图下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联。现在学习的是第8页,共80页2血清心肌损伤标志物 cTn:最特异 最敏感 首选。通常
4、在STEMI症状发生后24 h开始升高,1024 h达到峰值,并可持续升高714 d。CK-MB 临床特异性较高,溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断,但特异性较差。现在学习的是第9页,共80页3.影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层(,C)。现在学习的是第10页,共80页 必须指出:症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果,而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。现在学习的是第11页,共80页鉴别诊断 鉴别:主动脉夹
5、层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等 主动脉夹层:向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥,但无典型的STEMI心电图变化者,应警惕。肺栓塞:常表现为呼吸困难,血压降低,低氧血症。现在学习的是第12页,共80页(三)危险分层(三)危险分层 危险分层是一个连续的过程,需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。现在学习的是第13页,共80页 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学
6、异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息现在学习的是第14页,共80页三、三、STEMI的急救流程的急救流程现在学习的是第15页,共80页四、入院后一般处理四、入院后一般处理 吸氧、心电、血压和血氧饱和度监测。及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常伴严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。剧烈胸痛:吗啡3 mg,必要时间隔5 min重复1次,总量不宜超过15 mg。注意保持患者大便通畅现在学习的是第16页,共80页五、再灌注治疗五、再灌注
7、治疗(一)溶栓治疗(一)溶栓治疗 适应证(1)发病12 h以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120 min,无溶栓禁忌证(,A);(2)发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV,或血液动力学不稳定的患者,若无直接PCI条件,溶栓治疗是合理的(a,C);现在学习的是第17页,共80页(3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(,A);(4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(,B);(5)STEMI发病超过12 h,症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(,C)。现在学习的是第18页,共80页3禁忌证 绝对
8、禁忌证包括:(1)既往脑出血史或不明原因的卒中;(2)已知脑血管结构异常;(3)颅内恶性肿瘤;(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5 h内急性缺血性卒中);现在学习的是第19页,共80页(5)可疑主动脉夹层;(6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮);(7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤;(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术;(9)严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg,对紧急治疗无反应。现在学习的是第20页,共80页相对禁忌证:(1)年龄75岁;(2)3个月前有缺血性卒中;(3)创伤(3周内)或持续10 min心肺复苏;(4)3周内接受过大手术;(5)4周内
9、有内脏出血;现在学习的是第21页,共80页(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺;(7)妊娠;(8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变;(9)活动性消化性溃疡;(10)正在使用抗凝药物国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大。现在学习的是第22页,共80页溶栓剂选择现在学习的是第23页,共80页 阿替普酶:全量90 min加速给药法:首先静脉推注15 mg,随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg),继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35 mg)。半量给药法:50 mg溶于50 ml专用溶剂,首先静脉推注8 m
10、g,其余42 mg于90 min内滴完。现在学习的是第24页,共80页6疗效评估 间接指标:(1)6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至发病12 h内,CK-MB酶峰提前到14 h内。(3)2 h内胸痛症状明显缓解。(4)23 h内出现再灌注心律失常 上述4项中,心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。现在学习的是第25页,共80页 冠状动脉造影判断标准:心肌梗死溶栓(TIMI)2或3级血流表示血管再通。TIMI 3级为完全性再通 溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 01级)现在学习的是第26页,共80页7溶栓后处理 对于溶栓后患者,无论临床判断是否
11、再通,均应早期(324 h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。现在学习的是第27页,共80页8出血并发症及其处理 溶栓治疗的主要风险是出血,尤其是颅内出血(0.9%1.0%)。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。现在学习的是第28页,共80页 一旦发生颅内出血,应立即停止溶栓和抗栓治疗;进行急诊CT或磁共振检查;测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体,并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压;4 h内使用过普通肝素的患者,推荐用鱼精蛋白中和(
12、1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素);出血时间异常可酌情输入68 U血小板。现在学习的是第29页,共80页(二)介入治疗(二)介入治疗 1直接直接PCI 类推荐(1)发病12 h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者;(2)伴心原性休克或心力衰竭时,即使发病超过12 h者(证据水平B);(3)常规支架置入(证据水平A);(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B),重症患者可考虑经股动脉入路。现在学习的是第30页,共80页a类推荐(1)发病1224 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B);(2)除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外,应仅对
13、梗死相关动脉病变行直接PCI(证据水平B);(3)冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(证据水平B);(4)直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(证据水平A)。现在学习的是第31页,共80页类推荐(1)无血液动力学障碍患者,不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C);(2)发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI(证据水平C);(3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)(证据水平A);(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)现在学习的是第32页,共80页2溶栓后溶栓后PCI 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院,溶栓成功者于3
14、24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(a,B);溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(a,B)溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI(,C)。现在学习的是第33页,共80页未接受早期再灌注的PCI(24 h 病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗(,B)。左心室射血分数(LVEF)0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI(a,C);STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据,但发作后左心室功能尚可(LVEF0.40)的患者也应考虑行PCI(a,C)。现在学习的是第34页,共80页 对无自发或诱发心肌缺血
15、证据,但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI(b,C)。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变,无心肌缺血表现,血液动力学和心电稳定患者,不推荐发病24 h后常规行PCI(,B)现在学习的是第35页,共80页STEMI直接PCI时无复流的防治 综合分析临床因素和实验室测定结果,有利于检出直接PCI时发生无复流的高危患者。应用血栓抽吸导管(a,B)、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物(b,B)有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者,IABP有助于稳定血液动力学。现在学习的是第36页,共80页(三)(三)CABG 当STEMI患者出现持续或反复缺
16、血、心原性休克、严重心力衰竭,而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。现在学习的是第37页,共80页六、抗栓治疗六、抗栓治疗(一)抗血小板治疗(一)抗血小板治疗 1阿司匹林 通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少,达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg(,B),继以75100 mg/d长期维持(,A)。现在学习的是第38页,共80页2P2Y12受体抑制剂 干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物,需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物,与P2Y12受体不可
17、逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用,且前者不受基因多态性的影响。STEMI直接PCI(特别是置入DES)患者,应给予负荷量替格瑞洛180 mg,以后90 mg/次,每日2次,至少12个月(,B);或氯吡格雷600 mg负荷量,以后75 mg/次,每日1次,至少12个月(,A)。现在学习的是第39页,共80页 肾功能不全(肾小球滤过率60 ml/min)患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。STEMI静脉溶栓患者,如年龄75岁,应给予氯吡格雷300 mg负荷量,以后75 mg/d,维持12个月(,A)。如年龄75岁,则用氯吡格雷75 mg,以后75 mg/d,维持12个月(
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 急性 抬高 心肌梗死 诊断 治疗 指南
限制150内