医学培训 执业医师 冲刺消化第四讲.doc
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1、 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离2013年执医考试还有87天 联系QQ:1216021431第7节 直肠肛管疾病 一、解剖考点320、直肠的解剖 不考1、直肠全长约1215cm。2、直肠下端粘膜有810条纵行皱襞称肛柱。3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连,这些皱襞称为肛瓣4、直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞,造成血运障碍的所有肠段为全部小肠,盲肠和升结肠。 考点321、肛管的解剖 一分1、肛管:起自齿状线,止于肛门缘,全长34cm。齿状线是一个分界线,是直肠与肛管的分界线,齿状 线以上的是往上往内走,以下的是往下往内走的。
2、(1)齿状线以上是粘膜,受自主神经(内脏神经)支配,无疼痛感,以下是皮肤,受体神经(阴 部内神 经)支配,痛觉敏锐;(2)齿状线以上由直肠上、下动脉供应,以下属肛管动脉供应;(3)齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉,以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉;(4)齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结,齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。肠系膜上动脉血运障碍造成全部的小肠,盲肠,升结肠都会发生血运障碍的。考点322、直肠肛管肌 不考1、包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。2、肛管直肠环:由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括
3、约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环,是括约肛管的重要结构,如若损伤将引起大便失禁。补充:直肠指检直肠指检:简单而重要的检查方法,对及早发现肛管、直肠各种疾患,尤其是癌症意义重大。直肠指检可 使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。 肛裂不能用直肠指检。(1)左侧卧位 :是直肠指检和结肠镜检查常用的体位。(2)胸膝位 是直肠肛管检查最常用的体位。(3)截石位(4)蹲位:适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。2、 肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痣考点323、肛裂肛裂:肛裂是齿状线以下肛管皮肤层,裂伤后形成的小溃疡,经久不愈。1、肛裂的三大临床表现:
4、剧烈疼痛、便秘、出鲜红血,在粪便表面或者便纸上可减少量血迹。最容易发生的部位是后正中线。 肛裂好发部位可发生于截石位的6点,12点。2、检查发现有肛裂三联征: 肛裂 前哨痔 乳头肥大 3、排便时和便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。4、治疗:1:5000高锰酸钾温水坐浴;口服缓泻剂或石蜡油;多吃蔬菜水果纠正便秘;局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗。诊断一旦明确需手术切开引流。考点324、直肠肛管周围脓肿: 直肠肛管周围脓肿:是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染,并形成脓肿。 直肠肛管周围脓肿=肛门周围的持续疼痛+波动感1、
5、肛门周围皮下脓肿:最常见。主要症状为肛周持续性跳痛,排便,咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿,有硬结和压痛,脓肿形成可有波动感,跳动,穿刺时抽出脓液。可以切开引流,引流后的并发症:肛瘘。2、坐骨肛管间隙脓肿:较常见。表现为持续性胀痛,逐渐加重,继而为持续性跳痛。全身感染症状明显,头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显,以后出现肛门患侧红肿,双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。3、骨盆直肠间隙脓肿:少见,全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状,中毒感 染最重。 如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感,里急后重,排便不适,常伴 排尿困难。
6、4、诊断主要依靠:穿刺抽脓5、手术治疗:诊断一旦明确手术切开引流,如果引流不彻底会形成肛瘘。考点325、肛瘘 肛瘘:是与肛周皮肤相通的感染性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成。可以一个或多个。 瘘是2个口,窦是1个口。1、在肛门周围发现有外瘘口,并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出,瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自行愈合,必需手术。好发于3,9点。2、肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。考点326、痔 痔:是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团,并可此而 引起出血、栓塞或团块脱出。1、齿状线以上的是内痔,以下的是外痔,内痔不痛,外痔痛。2、内痔是无痛性,间
7、歇性便后出血典型表现3、内痔的好发部位截石位的3.7.11点。内痔的脱出坏死表面不光滑。而直肠息肉脱出可还纳。4、血栓性外痔是最为常见的外痔。外痔没有便后出血。血栓性外痔的表现为肛周暗紫色椭圆形肿物,表面皮肤水肿。外痔的临场表现肛门不适,潮湿不洁,瘙痒,如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。好发于3.9点位置。 疼痛+无便血,去掉肛裂。触痛明显(有痛)-外痔。5、诊断首选直肠指检。3、 直肠癌直肠癌发病率,在我国排第二位。 胃癌直肠癌结肠癌考点327、临床表现1、早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变(指腹泻,便秘)。在癌种局限于直肠粘膜时便血作 为唯一的早期症状占85%。2、肠腔狭窄:大便变形
8、变细(由于肠壁狭窄)。 特异性3、直肠癌晚期:转移症状、考点328、诊断1、首选直肠指诊:可发现70%的直肠癌,而85%的直肠癌延误是因为未经行直肠指检;2、确诊用直肠镜活检。3、大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。考点329、手术方法及适应证根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症,都应尽早实施直肠癌根治手术。1、局部切除术:直肠中下段,瘤体 8. 5mmol/L,而血肌酐正常时,提示出血量可能已在1000ml以上。氮质血症只存在 于上消化 道出血。 5、发热考点333、诊断1、上消化道出血诊断确立:首选:急诊胃镜,多主张在24-48小时内进行,急性上消化道的病人
9、早期 不能用X线钡餐。胃管抽吸胃液检查适用于病情严重但有胃镜检查禁忌的。 2、出血量估计:最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭定的临床表现。 1)量少是黑便,量大是呕血。 2)大便潜血阳性:5-10ml 3)黑便:50-100ml 4)呕血:250-300ml 5)循环功能表现(头昏,心悸,乏力):400-500ml 6)周围循环衰竭:短期超过1000ml。考点334、治疗1、补充血容量,纠正休克:紧急输血的指征:患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;收缩压低于90mmHg(或较基础血压下降25%);血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血
10、改善而定,尿量是有价值的参考指标。肝硬化患者宜用新鲜血。2、止血措施(1)食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施: 药物:血管加压素(垂体后叶素)机制是收缩血管,减少门脉流量,降低门静脉及侧支循环的 压力。禁忌症:高血压,冠心病。主张同时用硝酸甘油。 生长抑素:近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血效果很好。没有血管加压素收缩血管的 副作用。适用于高血压和冠心病的病人。 首选 气囊压迫止血:三腔二囊管持续压迫时间最长不应超过24小时,由于并发症太多,目前已不推 荐气囊压迫作为首选止血措施。 急诊内镜:最首要措施。外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术:急症外科手术并发症多、死亡率高,因此应尽量避免。(2
11、)消化性溃疡所致上消化道大量出血的止血措施 少量出血用质子泵抑制剂ppI。 大量出血用急诊胃镜:有活动性出血或者暴漏血管的溃疡应进行内镜止血。 手术:内科无效。 介入治疗:严重的,内科无效的。 下消化道出血(很少考)考点335、病因 最常见的为大肠癌和大肠息肉。小肠出血较少见。考点336、临床表现 1、便血:一般为暗红色便。高位小肠出血乃至右半结肠出血,可呈黑便。 2、周围循环障碍 3、血液改变 4、其他:发热等考点337、诊断 首选结肠镜,次选x线钡剂造影。第9节 腹膜炎 一、急性化脓性腹膜炎考点338、腹膜的解剖和生理 腹膜:由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜,分为脏层腹膜和壁层腹
12、膜。总面积约1.72m2。 腹膜腔是人体最大的体腔,由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成 正常情况下有75100ml黄色澄清液体起润滑作用。 腹膜的生理功能: 是双向性的半透膜,水电解质、尿素等能透过腹膜; 很强的吸收能力,可吸收积液、血液、空气和毒素。 急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液。 壁层腹膜受体神经支配,痛觉敏感,定位准确。 脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配,对炎症、压迫刺激敏感,定位较差。考点339、原发性和继发性腹膜炎病因 1、原发性腹膜炎:是指腹腔内无原发病源,病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。 致病 菌通过血运,淋巴管,肠壁或女性生殖道等途径 侵入腹
13、腔而引起的腹膜炎。 2、继发性腹膜炎:是最常见的腹膜炎。 最常见的原发病:为空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁内脏破裂等。(也是急性化脓性腹膜炎最常见 原因)最常见的细菌是肠道常驻菌群,大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等, 化脓性腹膜炎毒性强是因为一般都是混合感染。考点340、急性化脓性腹膜炎的病理生理 腹膜受细菌侵犯和消化液刺激,发生充血水肿,引起全身炎症反应、高热等,严重者则感染加剧,可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻,病人常易发生休克。 考点341、腹膜炎的临床表现1、症状:持续性腹痛,可局限或弥漫至全腹部,伴有恶心、呕吐,感染严重时出现中毒症状,如高热、 脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压
14、下降、神志恍惚。(腹膜炎脉率快,体温是升高的。如果脉 率快,体温反而降低了,说是病情恶化了。)2、体征:腹膜刺激征,为腹膜炎的主要标志,包括腹部压痛、腹肌紧张(重者为板样强直)、 反跳痛。腹胀加重是病情恶化的重要标志。考点342腹膜炎的治疗1.非手术治疗(1)无休克者:宜取半卧位,可以使腹腔内液体流向盆腔,减少吸收,减轻中毒症状; 休克的病人:取平卧位,头,躯干和下肢各抬高20度。(2)禁食、胃肠减压,减轻胃肠内压力;(3)静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡;(4)联合应用足量抗生素,重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌,应选广谱抗生素;(5)加强营养支持(TPN)等。2.手术治疗 手术适应征
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