医学培训 执业医师 冲刺内分泌.doc
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1、代谢、内分泌系统 20分左右第1节 内分泌及代谢疾病概述一、二 内分泌的概念基本轴:下丘脑-垂体-传递命令-靶腺正反馈:靶腺接受激素,使生理过程不断加强,直至最终完成生理功能。负反馈,靶腺分泌过多,抑制垂体、下丘脑分泌。 三、内分泌器官的生理功能1、下丘脑:兼有神经细胞和腺体的特点。 主要分泌: 视上核细胞:血管加压素(抗利尿激素),但是储存在神经垂体内。 室旁核细胞:催产素(缩宫素); 下丘脑促垂体区分泌:促 X 激素释放激素(英文后缀多为RH)及少量抑制素。 2、垂体:腺垂体:分泌作用于腺器官:促 X 腺激素(H);负责分泌 分泌作用于外周组织的:生长激素(GH)泌乳素(PRL)、黑色素细
2、胞刺激素(MSH)。 神经垂体:储藏下丘脑分泌血管加压素(抗利尿激素)和催产素。负责储存3、靶腺 (1)甲状腺:甲状腺上皮细胞分泌:甲状腺素T3、T4;作用-促进代谢,提高代谢率。对保证产热和正 常物质代谢生长发育、神经系统等各器官系统功能有重大作用。 甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞):分泌降钙素(CT),降低血钙和血磷;必考区分 (3)甲状旁腺 分泌甲状旁腺激素,是升钙降磷。必考区分 (4)肾上腺:皮质:醛固酮(保钠排钾)、皮质醇(糖皮质激素)、性激素(主要为雄激素); 髓质:分泌儿茶酚(由肾上腺素和去甲肾上腺素组成),受体作用于血管,受体作用于心脏。肾上腺素用于强心,去甲肾上腺素用来升压。
3、(5)性腺:分泌睾酮、 雌激素和孕激素。 (6)胰岛:胰岛A细胞分泌胰高糖素。胰岛B细胞分泌胰岛素(1型糖尿病) (7)肾脏:肾素(生成血管紧张素)、红细胞生成素、前列腺素。 (8)胃肠道细胞分泌:略。 (9)前列腺素:体内广泛存在,对脂肪及糖代谢、保护胃黏膜起作用。 4、 定位诊断:影像学检查。核磁共振五、治疗:1)内分泌功能减退:替代治疗,补充生理剂量的激素。如有发热、应激等, 应加量2-3倍。 2)内分泌功能亢进:手术切除第二节 下丘脑-垂体疾病 一、垂体腺瘤(一)、分类: 直径10mm的称为大腺瘤;直径10mm的为微腺瘤。 二、泌乳素瘤(一) 临床表现 1、泌乳素腺瘤(PRL腺瘤)是最
4、常见的功能性垂体腺瘤。女性多见。2、最典型的表现是闭经-泌乳。3、增大的垂体瘤尤其是巨大的肿瘤可压迫、浸润邻近组织结构,出现头痛、偏盲型视野缺 损、视力下降、海绵窦综合征。双颞侧视野缺损、偏盲,是腺瘤鞍上发展视神经交叉受压特 征性的表现。(二)诊断: 闭经泌乳 + 鞍区MRI检查。(3) 治疗:1、首选多巴胺激动剂药物(溴隐亭),长期使用副作用为骨质疏松。药物就可治愈2、手术:经-鼻蝶窦垂体腺瘤切除术。所有垂体手术都用这种方法三、生长激素分泌瘤(一) 临床表现 生长激素的促生长作用由生长介素IGF-1介导。 激素过多:起病于青春期前增多的为巨人症; 起病于成人期的为肢端肥大症。 激素过少:起病
5、于青春期减少为侏儒症。 (二)诊断: 葡萄糖负荷实验;既可以诊断也可检测 葡萄糖负荷后血糖不能被分解到正常+血IGF-1也升高,提示病情有活动性。 GH和IGF-1不仅用于巨人症和肢端肥大症的诊断,也用于治疗后病情的监测, (三)治疗 首选手术,手术方式为经鼻-蝶窦途径。4、 腺垂体功能减退症(一)病因1、腺垂体功能减退症最常见的原因:各种垂体腺瘤本身。2、引起继发性腺垂体功能减退的原因:外伤性的垂体柄的损伤。(二)临床表现:1、性腺减退出现最早、最普遍。2、甲状腺、肾上腺功能出现减退的表示病情较重。因素:感染; 肾上腺皮质功能(ACTH)减退时与生长激素(GH)缺乏协同作用,引起低血糖。3、
6、Sheehan(希恩)综合征:产后大出血引起的腺垂坏死。其最常见的原因:产后大出血。 它是腺垂体功能减退症最典型、最严重疾病。 它最早影响的是生长激素,最早出现的症状:产后无乳汁分泌。在这里最早影响是生长激素,不是性激素(二)诊断 垂体及靶腺激素测定;病因检测。(4) 治疗 替代治疗生理需要量。 五、中枢性尿崩症(1) 病因: 抗利尿激素(又叫血管加压素)缺乏。(2) 临床表现: 多尿、烦渴和多饮(需饮与尿量相当的水,狂饮自来水) 和糖尿病鉴别:看尿的性质,中枢性尿崩症的尿是低渗、低比重尿。 低比重1.005,甚至1.001,尿渗透压血浆渗透压,都300mOsm(kgH20)。(三)诊断 必考
7、1、确诊尿崩症的试验是:禁水试验(测定尿和血浆渗透压,早期升高为确诊);2、鉴别尿崩症是肾性(周围性)还是中枢性:垂体后叶素试验。(注射血管加压素)(四)治疗: 必考1、首选去氨加压素(DDAVP,minirin,弥凝):人工合成的加压素类似物。2、氢氯噻嗪(双氢克尿塞):对各种尿崩症都有一定作用,它是通过尿中排钠增多使钠耗竭,降低肾小球 滤过率、近端肾小管回吸收增加,使到达远端肾小管的原尿减少而减少尿量。第三节 甲状腺疾病 一、甲状腺的解剖和生理(一)甲状腺解剖有两个神经支配,喉返神经和喉上神经,都来自迷走神经;1、喉返神经 损伤一侧引起声音嘶哑,损害两侧会引起失音、窒息。2、喉上神经分内支
8、和外支 (1)内支:管感觉,损伤会引起呛咳,误咽。 (2)外支:管运动,损伤会引起声调变低。男性音调低(二)甲状腺生理 1、甲状腺上皮细胞分泌T3T4。甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素(T3T4)。2、甲状腺滤泡旁细胞(c细胞)分泌降钙素,参与血钙浓度的调节。3、甲状旁腺其主要靶器官:为骨和肾,分泌甲状旁腺素(PTH)它是升钙降磷的。 二、甲状腺功能亢进症 必考(一)病因1、引起甲亢最常见的原因:弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病),女性多见。其次是结甲。2、引起Graves病的原因是:遗传的易感性和自身免疫功能的异常。弥漫性无法手术(二)临床表现1、高代谢症状 :怕热多汗、易饿多食
9、。 精神神经症状 :双手、舌和上眼睑有细颤。 心血管症状 :脉压差增大。甲亢容易并发的心律失常是房颤(手舌眼睑颤,心也颤) 消化系统:腹泻,病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。常发生低血钾性周期性软瘫。 女性月经量减少、不易受孕。2、甲状腺肿大特点:1)呈弥漫性、对称性肿大,无压痛。但单纯性甲状腺肿(无T3T4增高)也是这个症状。 2)肿大程度与甲亢轻重无明显关系,质软、光滑、无痛、随吞咽动作上下移动。肿 大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。 3、甲状腺眼征浸润性突眼。4、 其他:略。5、 特殊类型的甲亢 1)甲状腺危象:感染、劳累、术前准备不充分就可以引起。表现为甲亢症状加重:高热、大汗、
10、心动过速。2)淡漠型甲亢 多见于老年人,起病隐袭。不明原因的消瘦,还有房颤。这个房颤不是心脏本身的问题,而是甲亢引起的,所以不是首要治疗房颤,而是主要治疗甲亢。3)妊娠期甲亢 正常孕妇T3T4可以是正常的或轻度升高,所以用FT4、FT3(游离的FT4、FT3)来检测。更为精确。4)T3型甲亢 T3增高,T4不增高。(三)诊断与鉴别诊断1.甲亢的诊断 首选检查:FT3 FT4 (比T3 T4精确)、TSH检测。(FT3 FT4升高,TSH降低为甲亢)TSH比T3T4敏感 2.TSH受体抗体(TRAb):是诊断Graves病的核心抗体,也是甲亢内科治疗首选停药指标。(它正常了才能 停药)3.甲状腺
11、免疫球蛋白(STI)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)检测预防是否复发。(白治了就复发了)4.用于鉴别桥本甲亢:血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高,出现这个就是桥本甲亢。(带O就是小日本)5.甲状腺摄131I功能试验: 一方便它可以诊断甲亢,另外一方面它可以鉴别甲状腺炎,甲亢的病人摄131I摄取率非常高,头2个小时可超过人体总量的25%,或一天内超过50%,且高峰提前出现。甲状腺炎的摄取率是不会升高的,是降低的。(四)甲亢的治疗1、药物治疗:(1)首选丙基硫氧嘧啶(PTU),妊娠的也选它。还有甲巯咪唑(MM)。作用机制:PTU能在抑制T3T4合成。初始剂量PTU为300mgd不良
12、反应:主要是粒细胞减少。停药指征:WBC低于3109L中性粒细胞低于1.5109L用药疗程:疗程要长。需1年半以上(18个月)。2.复方碘溶液:甲亢病人一般不用,不但抑制合成,还抑制释放。它只有两个作用:甲状腺术前准备及甲亢危象时。2、核素131 I治疗 它射出(伽马)射线。 有三类人不能用:(1)孕妇不能用 (2)25岁以下的不能用 (3)严重突眼的不能用。也就是重度Greas和结甲并发甲状腺肿不能用3、手术治疗 严重突眼不能用。突眼只能用丙基硫氧嘧啶(PTU)。1)手术指征:中度以上的甲亢手术治疗仍是目前最常用而有效的疗法,能使85%95%的患者获得痊愈,但是严重突眼的和青年人不能手术。G
13、reas病就是有突眼2)术前准备:最重要的是药物准备。 药物准备:是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。 要求:(1)脉率90次分以下 (2)基础代谢率3.0mmol;血磷0.65-0.97mmol/L,PTH升高。 三、治疗 手术治疗为主。 第五节 肾上腺疾病 一、库欣综合征 库欣综合征是肾上腺皮质长期过量分泌皮质醇引起的综合征。(一)病因1、ACTH依赖性(库欣病):垂体ACTH分泌过量:导致的糖皮质激素过多,最常见,其中70%80%是垂体 分泌ACTH的腺瘤,大部分是微腺瘤。 异位ACTH分泌综合征:是由垂体外肿瘤组织分泌过量ACTH,也使肾上腺分泌 了过多的皮质醇。最 常见的为
14、小细胞肺癌。库欣=中枢,库欣溃疡2、非ACTH依赖性(非库欣病):肾上腺出了问题,导致皮质醇分泌过多。(二)临床表现 1、典型体征:多血质(发生率最高)、向心性肥胖、满月脸、水牛背、高血压、高血糖、皮肤紫纹。 肾上腺皮质腺癌患者雄性素分泌过多,女患者可有显著男性化(和多囊卵巢区别)。多血质是性格表现 2、易感染:最常见的为皮肤感染。 3、精神症状:欣快、失眠、情绪不稳,少数躁狂抑郁。(三)诊断1、最可靠指标:尿游离皮质醇。2、小剂量地塞米松抑制试验:一个病人,我们用小剂量地塞米松抑制试验,结果不能被抑制,说明就是库欣综合征。3、大剂量地塞米松抑制试验用来作病因诊断: (1)大剂量地塞米松抑制试
15、验能被抑制的是库欣病(ACTH依赖) (2)大剂量地塞米松抑制试验不能被抑制的是非库欣病(非ACTH依赖性) 结论:小剂量地塞米松抑制试验只能诊断库欣综合征 小不成征,大成病 大剂量地塞米松抑制试验可以诊断库欣病。(4) 治疗 首选手术:1.经蝶窦手术用于库欣病; 2.肾上腺手术用于非库欣病二、原发性醛固酮增多症(一)病因 源自肾上腺皮质小球带的醛固酮腺瘤占60%90%。(2) 临床表现 导致高血压,低血钾。(血钾正常值是3.5-5.5mmolL)肾上腺皮质病变使醛固酮分泌增多,属于 不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素分泌过多症。醛固酮是保钠保钠排钾,增多引起水钠储留。 (3) 诊断 血浆醛固
16、酮增高,肾素活性降低,皮质醇水平正常。(四)治疗 治疗手术切除醛固酮分泌瘤是惟一有效的根治性治疗。 术前降压:螺内酯(安体舒通); 术中降压:待血压正常后可常规使用氢化可的松,加用硝苯地平可有效降压。 三、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)(一)病因 本病最常见的病因为肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎(肾上腺的结核和炎症)。(二)临床表现 最特征性的一个表现: 皮肤、黏膜色素沉着.本病主要有有皮质醇缺乏和醛固酮缺乏引起的多系统症 状和代谢紊乱。表现包括:乏力明显、心脏缩小、头昏眼花、对感染、外伤、 劳累等各种应激的抵御能力减弱等等。(三)诊断 诊断结果最具意义的是:皮质醇降低;血
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