胸痛患者的鉴别诊断及危险分层 (2)精选PPT.ppt
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1、关于胸痛患者的关于胸痛患者的鉴别诊断及危断及危险分分层(2)第1页,讲稿共55张,创作于星期三 胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病,容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此,正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。第2页,讲稿共55张,创作于星期三胸痛的特点l l胸痛病人多,约占年急诊量的胸痛病人多,约占年急诊量的5 5l l胸痛往往呈间断发作,一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解l l胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行,胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行,一些严一些严重疾病疼痛可能很轻重疾病疼痛可能很轻l l引起
2、胸痛的疾病多,导致胸痛病人误诊率高引起胸痛的疾病多,导致胸痛病人误诊率高 因此,越能早期识别和鉴别胸痛,受益越大因此,越能早期识别和鉴别胸痛,受益越大第3页,讲稿共55张,创作于星期三胸痛的常见原因第4页,讲稿共55张,创作于星期三致命性胸痛的鉴别诊断第5页,讲稿共55张,创作于星期三胸痛患者的诊疗程序第6页,讲稿共55张,创作于星期三胸胸痛痛就就诊诊0监护监护个性化治疗个性化治疗15分钟内分钟内评估评估1小时内小时内危险分层危险分层溶栓溶栓PCICCU处理处理静脉通路病史体征全导ECG动脉血氧心肌酶谱胸片检查其他化验心电监护急性心肌梗死急性心肌梗死进行性心肌缺血进行性心肌缺血高危可能性心肌缺
3、血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病可能有其他疾病无危险性无危险性高危低中危继续继续评价评价选择合适诊选择合适诊断治疗断治疗出院出院第7页,讲稿共55张,创作于星期三急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)第8页,讲稿共55张,创作于星期三第9页,讲稿共55张,创作于星期三ACS危险因素l l男性,年龄男性,年龄40岁l l绝经期后的妇女l l高血压高血压l l高脂血症l l糖尿病l l吸烟吸烟l l生活方式生活方式l l躯干部肥胖躯干部肥胖l l家族史家族史第10页,讲稿共55张,创作于星期三缺血性胸痛的临床表现l l性别、年龄、危险因素l l胸痛或对等症状胸痛或对等症状
4、l l尤其是老年人与糖尿病患者l l是否为非缺血性胸痛?l lPE:S3 3、S S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能l lCP:CP:10%AMI10%AMI,21%UAP,69%Non-ACS第11页,讲稿共55张,创作于星期三ACS心电图表现第12页,讲稿共55张,创作于星期三l l两个以上导联出现两个以上导联出现STST压低1mm1mm,特异性高特异性高l lR R波主导的导联波主导的导联T波倒置波倒置 1 1mmmm,特异性稍差特异性稍差l l前胸导联前胸导联T波深倒置提示LADLAD近端狭窄近端狭窄l l非特异性非特异性ST-T改变(1mm),特异性差特异性差l l症状发作时有相关的束
5、支传导阻滞l l心电图(心电图(包括发作时包括发作时ECGECG)正常(正常(5%5%病人)病人)第13页,讲稿共55张,创作于星期三全导联心电图l l正后壁:V7-V9 l lV1导R波高大:V7-V9 l l右室心梗的诊断:V3R-V5Rl l多次、反复描记ECG第14页,讲稿共55张,创作于星期三正后壁心肌梗塞ST depress and large R wave in V1 and V2第15页,讲稿共55张,创作于星期三心肌坏死标记物第16页,讲稿共55张,创作于星期三意 义l l早期确诊早期确诊AMIl l在非典型症状的患者中发现可能的在非典型症状的患者中发现可能的AMIAMIl
6、l早期进行危险分层l l快速排除快速排除AMIAMIl lCK-MB CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSl lTNITNI、TNTTNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义第17页,讲稿共55张,创作于星期三心肌标记物升高及持续时间第18页,讲稿共55张,创作于星期三第19页,讲稿共55张,创作于星期三肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnT和和cTnI)l为敏感和特异的心肌坏死标志物,是一个判断ACS临床预后的有用工具。l 3040%的UAP病人肌钙蛋白增高,这些病人将来发生心脏事件的危险性增加 510倍,抗栓疗法的获益也最大。第20页,讲稿共55张,创作于星期三2.02.06.46.43.3
7、3.31.71.76.96.95.05.000112233445566771993199310571057RRRR16411641792792RRRR总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率 心脏性死亡心脏性死亡心脏性死亡心脏性死亡6 6PTSPTS7 7试验数量试验数量试验数量试验数量Trop.Trop.Neg PosNeg PosNeg PosNeg PosTnT TnT 和和和和 I I 作为死亡的预测因子作为死亡的预测因子作为死亡的预测因子作为死亡的预测因子第21页,讲稿共55张,创作于星期三TnITnI水平预测水平预测 UA/NSTEMI UA/NSTEMI 死亡的风险死亡的风险1.01.0
8、1.71.73.43.43.73.76.06.07.57.500224466880 to 0.40 to 0.40.4 to 1.00.4 to 1.01.0 to 2.01.0 to 2.02.0 to 5.02.0 to 5.05.0 to 9.05.0 to 9.09.08311741481346750 cTnI(ng/ml)cTnI(ng/ml)风险比值风险比值风险比值风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.81.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman Antman N Engl J Med.335:1342,1996 N Engl J Med.335:
9、1342,1996 42d42d死亡死亡死亡死亡(%(%病人病人病人病人)第22页,讲稿共55张,创作于星期三冠脉造影l l评价冠心病的存在及严重程度l l多支病变和左主干病变严重心脏事件高危l l复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损,高危l l进行血运重建的根据l l局限性:二维第23页,讲稿共55张,创作于星期三微小心肌梗死lST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人lCK-MB不升高,但cTnT(cTnI)高于正常上限l在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中,cTnT(cTnI)升高者约占30%l微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)l微梗死的原因多为不稳定
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