实验动物许可证年检申请书.doc
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昆明市实验动物使用许可证年检申请表( )年度 填报单位(公章): 法定代表人(签字): 联系人: 联系电话: 受理单位: 受理时期: 申请日期: 单位名称 许可证编 号设施地点适用范围(许可范围)法定代表人联系人电 话邮编从业人员情况概况从业人员数持有证书人数继 续教育培训考核日期培训考核内容参加人数体检 情 况设施运行情况是 否 运 行(选项后划)是( ) 否 ( )开始运行时间本年度运行时数(天)若运行不正常,请说明原因。注:1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容 一致,如有变化,须同时办理变更手续。 2、每一个“许可证”,应分别填写年检申请表。3、表格不够使用时,可以复印,也可另加附页。4、请各单位如实填写表格。使用许可证单位情况设施情况设施类别使用动物名称设施面积(平方米)合计(平方米)隔离环境屏障环境普通环境动物使用情况使用动物名称级 别动物来源使用量(只/年)饲料使用情况使用饲料名称级 别饲料来源使用量(T/年)购买动物和饲料时,是否索取实验动物质量合格证明(选项后划) 是( ) 否( ) 根据课题需求( )申请单位意见 审查意见 昆明市科技局 年 月 日
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