ACG临床指南-成人克罗恩病的管理组织(2018年度年).doc
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1、,ACG 临床指南:成人克罗恩病的管理(2018 年)2018 年美国胃肠病学会(ACG)发布了成人克罗恩病的管理指南。克罗恩病在世界范围内发病率呈增长趋势,治疗方案也正在迅速增加。该指南回顾了克罗恩病的临床特征、自然史、诊断和治疗的各方面进展,总结了 53 条评述。此外,针对诊断、治疗方面提出了 60 条推荐建议。按照 GRADE 系统,证据等级分为:高(H)、中(M)、低(L)、极低(VL)。推荐强度包括:强烈(S)、有条件(C)。克罗恩病的临床特征1. 克罗恩病的主要症状包括腹痛、腹泻和疲劳,体重减轻,发热,生长发育迟缓,贫血,反复发作的肛瘘,或其他的肠外表现。2. 克罗恩病的诊断需结合
2、临床,尚未可确定诊断的金标准。通过内镜、影像学、病理组织学可发现慢性肠道炎症的证据。鉴别克罗恩病与溃疡性结肠炎是有挑战性的,克罗恩病的诊断的线索包括:非连续性病变,少见直肠受累,深 / 线形 / 匐行性的结肠溃疡,狭窄,瘘管,或肉芽肿性炎症。3. 克罗恩病的肠外表现包括典型的关节病(包括轴向和外周);皮肤病(包括脓皮病、坏疽和结节性红斑);眼部病变(包括葡萄膜炎、巩膜炎、虹膜炎);和肝胆疾病(即:原发性硬化性胆管炎)。其他的克罗恩病的并发症包括:血栓栓塞(静脉和动脉);骨代谢疾病;骨坏死;胆石病;和肾结石。许多其他的免疫介导性疾病也与克罗恩病有关,包括哮喘、慢性支气管炎、心包炎、银屑病、乳糜泻
3、、风湿性关节炎和多发性硬化症。克罗恩病的自然史4. 在大多数情况下,克罗恩病是一种慢性、渐进、破坏性的疾病。5. 克罗恩病的病灶部位一般固定,但有时也会进展。6. 部分克罗恩病的患者会表现出非穿透性、非狭窄性的疾病表现,但多达一半的患者在确诊后的 20 年内会出现肠道并发症(如狭窄、脓肿、蜂窝织炎)。回肠、回肠结肠或近端胃肠受累的患者更易进展出现肠道并发症。此外,受累部位广泛以及深溃疡也是导致肠道并发症的危险因素。7. 在长时间的观察中,只有 2030% 的克罗恩病患者病情不进展或活动。所以,大多数患者需要积极确定可控制肠道炎症的治疗方法。8. 与疾病进展有关的风险因素包括:起病年轻,初期广泛
4、的肠道受累,回肠 / 回肠结肠受累,肛周或严重的直肠疾病,以及表现为穿透型或狭窄型的患者。腹部肥胖可能是发生穿透性病变的危险因素。9. 克罗恩病的症状与炎症的活动度不相关,因此不应成为指导治疗的唯一依据。定期通过内镜或断面扫描进行客观评价,以避免错误或过度治疗。10. 多达四分之一的患者可能发生肛周瘘管。11. 克罗恩病的症状在大多数情况下是慢性的、间断的。只有少数患者会出现疾病持续活动或长期缓解。12. 在缺乏免疫抑制剂或生物制剂的情况下,多达一半的患者会出现激素依赖和 / 或抵抗。13. 高达 80% 的克罗恩病患者需要住院治疗,但在确诊后的几年里,每年的住院率呈现下降趋势。14. 克罗恩
5、病患者 10 年的腹部手术的累积风险为 40% 至 55%。近期与生物制剂相关的研究表明,10 年的手术风险可能已经下降至 30%。第二次手术的 10 年累积风险是 35%,尽管有最近的研究表明,这一风险可能下降到接近 30%。15. 在克罗恩病中,术后 5 年复发的发生率为 50%。16. 克罗恩病患者的总死亡率略有上升,死亡率是普通人群的 1.4 倍。增多死亡的原因包括胃肠道疾病、胃肠道癌、肺病和肺癌。克罗恩病的肠道恶性病变17. 累及结肠的患者结直肠癌发生增加,危险因子包括病程、结肠累及范围、原发性硬化性胆管炎、结直肠癌家族史、慢性炎症的程度。18. 小肠受累的患者发生小肠腺癌的风险增高
6、,并很难在术前诊断。克罗恩病的诊断常规实验室检查19. 初步的实验室检查应包括评估炎症、贫血、脱水和营养不良。20. 克罗恩病活动期的患者,应进行粪便检测,包括粪便病原体、艰难梭菌检测,并包括检测肠道炎症的检查,如粪便钙卫蛋白。基因检测21. 基因检测不能确诊克罗恩病。22. 某些遗传变异与克罗恩病的不同表型表达有关,但目前仍作为一项研究工具。血清学标记物23. 目前尚缺乏可用于诊断克罗恩病的血清标记物。内镜24. 对怀疑克罗恩病的患者进行评估时,应结肠回肠镜检及活检。25. 疾病的分布和严重程度应在诊断时记录。建议对未受累的粘膜组织进行活检,以确定组织病理学疾病的严重程度。26. 上消化道内
7、镜检查只在出现上消化道症状的病人中进行。27. 视频胶囊内镜检查对于高度怀疑克罗恩病小肠病变的患者而言,是一种有效的辅助诊断手段。28. 有梗阻症状的患者应在胶囊内镜检查前进行评估,以降低发生胶囊潴留的风险。29. 对疑似克罗恩病的患者而言,小肠镜不是常规的诊断手段。但对需要活检或小肠组织来进行诊断的患者,提供更多的信息。影像学30. 疑诊克罗恩病时,应在检查工作中包括小肠影像学。31.CTE 在克罗恩病患者的小肠检查中敏感性好,可媲美 MRE。32.MRE 因无放射性,适用于年轻患者(35 岁)或需要反复检查者。33. 选择何种小肠影像学检查取决于专家及患者病情。34. 盆腔 MR 断层扫描
8、和 / 或 EUS 可用于进一步评估肛周克罗恩病或直肠周围脓肿患者。35. 怀疑腹腔内脓肿时,应予腹盆腔断层扫描。确定疾病活动度和分布36.IBD 类型、受累部位和疾病活动程度应记录在病历中。监测疾病活动程度37. 粪便钙蛋白和粪乳铁蛋白的测定可用于辅助监测疾病活动程度。38. 血清 CRP 对炎症的检测是相对非特异性的,但在某些患者中,连续检测也可用于监测疾病的活动程度和对治疗的反应。39. 计算机断层扫描小肠造影(CTE)或磁共振小肠造影(MRE)的横断面影像学可用于监测小肠型克罗恩病患者的疗效。40. 治疗的目标是达到镜下黏膜愈合。(1)内镜下的评分对于评估黏膜愈合程度是可靠的,也可用于
9、监测对治疗的反应。(2)回结肠切除术后一年内,通过结肠镜检查可对回肠的术后镜下复发率进行评估,有助于指导进一步的治疗。病情控制中度 - 重度病情 / 中 - 高度风险41. 克罗恩病维持治疗时使用全身激素无效,局部激素治疗亦疗效有限。42. 硫唑嘌呤、6- 巯嘌呤、氨甲喋呤可用于活动性克罗恩病或辅助用于减少免疫原性的生物治疗。抗 TNF 制剂43. 英夫利昔单抗与阿达木单抗对中 - 重度克罗恩病有效,可用于诱导缓解及维持缓解。44. 有不充足的资料证实,在针对同一分子的不同生物制剂间换用时是安全有效的。瘘管型克罗恩病肛周 / 瘘管型45. 克罗恩病出现肛周脓肿应立即进行外科引流。腔内克罗恩病的
10、维持治疗46. 部分无症状、轻度克罗病患者可选择不维持治疗。47. 对病变局限于一小段肠段的无症状患者可考虑手术治疗。48. 目前尚缺乏资料表明柳氮磺吡啶及奥沙拉嗪可用于维持缓解,也不推荐用于长程治疗。术后克罗恩病49. 小肠切除术后存在复发风险患者推荐进行预防性治疗。50. 对术后患者决定治疗方案时,应对复发的危险因素予以考虑。何时需转诊手术51. 克罗恩病出现肠道并发症时应予手术。52. 最常见手术方式是切除病变肠段。53. 克罗恩病患者出现腹腔脓肿应当外科手术,但部分患者可能在放射引导下引流后对药物治疗有效。推荐意见诊断常规实验室检查1. 粪钙卫蛋白可用于区分 IBD 与肠易激综合征。(
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