人员健康申报表.doc
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人员健康申报表姓名性别手机工作单位职务身份证号赣通码状态绿码; 红码黄码; 未申领近3个月内本人及共同居住的家属是否有境外国外旅居史?是否近14天内本人及共同居住的家属是否有国内高、中疫情风险地区旅居史,或在其他有病例报告社区的居住史?是否近14天内本人及共同居住的家属是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者,与他们共同生活、学习、工作、乘坐同一交通工具等近距离接触?是否近14天内本人是否接触过来自境外或国内高、中疫情风险地区人员,或是否接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者?是否近14日内本人是否有发生本地病例城市、陆路边境口岸城市旅居史(非中高风险地区)?是否本人是否进行过隔离医学观察?隔离时间:是否本人是否曾被判定为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者?确诊时间:解除隔离时间:是否本人是否做过新冠肺炎核酸检测?检测时间:检测结果:是否近14天内是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状?是否近14天内本人有没有去过医院就诊?症状或疾病:有没有其他需说明的情况(如无,请填无):本人承诺以上所填写情况属实,本人愿承担相关法律责任。签名: 时间: 年 月 日
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- 人员 健康 申报
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