自考儿科护理学营养性疾病患儿的护理(一).doc
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1、儿科护理学(二)第六章营养性疾病患儿的护理第一节蛋白质-能量营养障碍一、蛋白质-能量营养不良蛋白质-能量营养不良(PEM)是指因缺乏能量和(或)蛋白质引起的一种慢性营养缺乏症,主要表现为体重明显下降,渐进性消瘦或皮下水肿、皮下脂肪减少或消失。常伴有代谢失常和各个系统器官不同程度的功能紊乱,多见于3岁以下的婴幼儿。(一)病因1.喂养不当,长期摄入不足喂养不当是导致婴儿营养不良的主要原因。2.疾病因素因疾病导致长期摄入不足、消化吸收功能紊乱或消耗过多引起营养不良。常见诱发疾病有迁延性腹泻、慢性痢疾、肝炎、结核病、寄生虫病、反复呼吸道感染、先天性消化道畸形等。(1)消化吸收障碍(2)需要量增多(3)
2、消耗量过大(二)病理改变1.新陈代谢异常(1)蛋白质:由于蛋白质摄入不足或丢失过多,使体内蛋白质代谢处于负平衡,当血清总蛋白浓度40g/L、白蛋白浓度20g/L时,即可发生低蛋白性水肿。(2)脂肪:能量摄入不足时,患儿体内脂肪大量消耗,故血清胆固醇浓度下降。脂肪代谢主要在肝脏内进行,当体内脂肪消耗过多,超过肝脏的代谢能力时,可造成肝脏脂肪浸润及变性。(3)碳水化合物:由于供能营养素摄入不足、吸收不良或消耗增多,使糖原储存不足,常出现血糖偏低,轻时症状并不明显,重者可起低血糖昏迷甚至猝死。(4)水、盐代谢:低蛋白血症可进一步加剧而出现浮肿。细胞外液低渗状态易出现低渗性脱水代谢性酸中毒、低钾、低钠
3、、低钙和低镁血症。(5)体温调节能力下降:患儿体温偏低。2.各系统功能低下(1)消化功能低下:由于肠壁变薄,黏膜皱襞减少甚至消失,上皮细胞及绒毛萎缩;胃肠道消化液和酶的分泌减少,酶活性降低,肠蠕动减弱,菌群失调,导致消化吸收功能低下,易发生腹泻。(2)循环系统:心肌收缩力减弱,心搏出量减少。(3)泌尿系统:肾小管重吸收功能差而致肾浓缩功能降低,造成尿量增多和尿比重下降。(4)神经系统:神经胶质细胞的增殖和神经元的生长、分化减慢,导致运动功能、学习能力和智力下降。(5)免疫功能:患儿特异性免疫功能及非特异性免疫功能均明显降低,故极易并发各种感染。(三)临床表现营养不良最初表现为体重不增,随后患儿
4、体重下降,久之身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少以至消失,首先累及腹部,其后为躯干、臀部、四肢,最后为面颊。因皮下脂肪的减少首先发生于腹部腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随着病程的进展,各种临床症状也逐步加重。轻度营养不良时,患儿仅表现为体重减轻、皮下脂肪变薄、皮肤略干燥,但身高无影响,精神状态正常。继而患儿体重和皮下脂肪进一步减少,身高停止增长,皮肤干燥、苍白,逐渐失去弹性,肌肉松弛。病情继续发展,体重明显减轻,皮下脂肪消失,皮肤苍白、干燥无弹性,面部皮肤皱缩松弛、额部出现皱纹,头发干枯,指甲变薄,肌张力降低,肌肉萎缩呈“皮包骨”样,腹部如舟状,智力及体格发育落后。精神委靡
5、、反应差,食欲低下,腹泻和便秘交替,体温偏低、脉细无力。合并血浆白蛋白明显降低时,可有凹陷性水肿、皮肤发亮,严重时可破溃、感染而形成慢性溃疡。重度营养不良还可出现重要脏器功能损害,如心功能下降,可有心音低钝、血压偏低、脉搏变缓、呼吸浅表等。1.婴幼儿不同程度营养不良的临床特点、分度标准。婴儿不同程度营养不良的临床特点(下表)营养不良程度度(轻)度(中)度(重)体重低于正常均值15%25%25%40%40%以上腹部皮下脂肪厚度0.80.4cm0.4cm消失身高尚正常低于正常明显低于正常消瘦不明显明显皮包骨皮肤略干燥干燥、苍白干皱、无弹性肌张力正常明显降低低下、肌肉萎缩精神状态正常烦躁不安萎靡、反
6、应差2.分型临床上根据患儿身高和体重的减少情况,将营养不良分为三型:(1)体重低下型:患儿体重低于同年龄、同性别正常小儿的均数减2个标准差者。体重介于均数减2个与3个标准差之间为中度,低于均数减3个标准差为重度。此项指标主要反映患儿过去和(或)现在的营养不良,但不能区分是急性还是慢性营养不良。(2)生长迟缓型:患儿身高低于同年龄、同性别正常小儿的均数减2个标准差者。身高介于均数减2个与3个标准差之间为中度,低于均数减3个标准差为重度。此指标反映患儿过去或长期慢性营养不良。(3)消瘦型:患儿体重低于同性别、同身高正常小儿的均数减2个标准差者。体重介于均数减2个与3个标准差之间为中度,低于均数减3
7、个标准差为重度。此指标反映患儿近期、急性营养不良。,主要与铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料的缺乏有关。(2)多种维生素和微量元素缺乏:尤以脂溶性维生素A、D缺乏和锌缺乏常见,还可伴维生素B、C以及磷、镁、铜、硒缺乏。营养不良时,维生素D缺乏的症状不太明显,在恢复期患儿生长发育加快时症状比较明显。约有3/4的患儿伴有锌缺乏。(3)感染:由于免疫功能低下,易患各种感染,如反复上呼吸道感染、支气管肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染、鹅口疮等,特别是婴儿腹泻,常迁延不愈,加重营养不良,形成恶性循环。(4)自发性低血糖:患儿突然表现面色苍白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升等,但一般无抽搐,若
8、不及时诊治,可因呼吸麻痹而死亡。(四)诊断检查血清白蛋白的浓度降低是最突出的表现,但不够灵敏。视黄醇结合蛋白、甲状腺结合前白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等具有早期诊断意义。胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平下降较好指标。牛磺酸和必需氨基酸浓度降低;多种血清酶活性降低,血浆胆固醇、各种电解质及微量元素浓度皆可下降;生长激素分泌反有增多。(五)治疗原则1.处理危及生命的并发症腹泻时严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾功能衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等,应及时抢救。有真菌感染的患儿,除积极给予支持治疗外,还要及时进行抗真菌治疗和其他相应的处理。2.祛除病因,治疗原发病3.
9、调整饮食,补充营养物质需充分供给热能与蛋白质。但因营养不良患儿消化功能差,且消化道因长期摄入不足,已适应低营养的摄入,过快增加进食量容易出现消化不良、腹泻,故应根据病情和对食物的耐受程度调整饮食的量和内容,以免发生消化功能紊乱。病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者,可考虑少量多次输全血或血浆,也可酌情采用静脉滴注白蛋白、高能量脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖等。4.促进消化和改善代谢功能可给予各种消化酶和B族维生素口服,以助消化;胰岛素皮下注射,可增加饥饿感,提高食欲;给予锌制剂口服,可提高味觉敏感度、增加食欲;或采取中医中药、针灸等治疗方法促进患儿消化功能。(六)常见护理问题1.营养失调低于机
10、体需要量:与热量和(或)蛋白质长期摄入不足和(或)需要量、消耗量过多有关。2.有感染的危险与营养素缺乏,机体免疫力低下有关。3.潜在并发症自发性低血糖、感染、营养性贫血。4.成长发展改变与营养素缺乏,不能满足儿童成长发展所需有关。5.知识缺乏患儿家长缺乏营养知识及正确的儿童喂养知识。(七)护理措施1.饮食管理根据患儿营养不良的程度、消化吸收的能力和病情,逐渐增加饮食直至恢复正常。饮食管理的具体方法如下:(1)能量的供给:轻度营养不良 开始时可供给能量为每日250330kJ/kg(6080kcal/kg),以后逐渐增加。当能量供给达到每日585kJ/kg(140kcal/kg)时,患儿体重可有满
11、意增长。待体重接近正常后,恢复供给正常热量。中度、重度营养不良小儿消化吸收功能紊乱,对食物的耐受性差,饮食调整要逐步进行。能量供给从每日165230kJ/kg(4555kcal/kg)开始,逐步少量增加。对消化吸收能力较好的,可逐渐增加到每日500727kJ/kg(120170kcal/kg),并按实际体重计算所需热能。待体重恢复,体重与身高比例接近正常后,恢复供给正常生理热量需要量。(2)蛋白质的供给:蛋白质的摄入量从每日1.52.0g /kg开始,逐步增加到每日3.04.5g/kg,如太早给予高蛋白食物,可引起腹胀和肝肿大。食品种类除给予乳制品外,还可给豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白
12、食物,有条件者可给酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。(3)鼓励母乳喂养:母乳喂养可根据患儿的食欲哺乳,按需喂哺。无母乳或母乳不足者可采取人工喂养方式,从给予稀释牛奶开始,少量多次喂哺,若消化吸收好,适应后即逐渐增加牛奶量和浓度。待患儿食欲及消化功能恢复后,再添加适合小儿月龄的高能量、高蛋白食物。(4)补充维生素及微量元素:食物中应含有丰富的维生素和微量元素。(5)根据患儿病情选择适当的喂养方法:对食欲很差、吞咽困难、吸吮力弱者可采用硅胶管鼻饲或口饲法将食物滴入胃内,待吸吮及吞咽能力增强后,可改用滴管或奶瓶喂哺。应按饮食计划耐心喂哺患儿,不可过快,以免发生呕吐。病情危重,拒绝进食或完全不能进
13、食者,应遵医嘱选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等静脉输注。低蛋白水肿者可静脉输注白蛋白液。(6)选择小儿易消化吸收又营养丰富的食物:婴儿以乳类为最好,重度营养不良患儿可短期采用稀释奶、酸奶、脱脂奶或高蛋白配方奶。对奶类过敏者选用豆浆、豆类代乳粉。较大婴儿还可添加米面制品、蛋类、鱼、肝、瘦肉、血、豆制品等食物。还可在食物中加少许植物油。(7)建立良好饮食习惯:纠正偏食、挑食、吃零食习惯。早餐要吃饱,午餐应保证足够的能量和蛋白质。2.促进消化和改善食欲(1)遵医嘱给予患儿口服各种消化酶。(2)注意补充维生素A、B、C、D,以及锌。每日口服元素锌0.51.0mg/kg,可提高味觉敏感度,增加食欲。(3)有
14、营养性贫血时应补充铁剂、叶酸及B族维生素。(4)对食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法。可降低血糖,增加饥饿感,提高食欲。(5)中医中药治疗:中药、针灸、推拿、抚触、捏脊。3.预防感染保持皮肤干燥清洁,防止发生皮肤破溃。保持口腔清洁卫生,做好口腔护理,防止出现口腔炎。注意室内空气清新,温度适宜,保持生活环境舒适卫生。采用保护性隔离,预防呼吸系统感染的发生。4.观察病情密切观察患儿的病情变化,尤其是重度营养不良患儿。观察有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现,发现病情及时报告、记录,并做好急症抢救准备工作。治疗及护理开始后,应每日记录患儿进食情况以及对食物的耐受情况,每周测体重12次,定期测量身
15、高及皮下脂肪的厚度,以评估营养状况和治疗恢复的情况。5.健康知识宣教(1)合理喂养:解释小儿营养不良的病因,介绍科学育儿知识。消毒食具,纠正小儿不良饮食习惯。(2)合理安排作息:有充足的睡眠和休息时间,以及适当的户外活动和体格锻炼,使小儿保持良好的食欲。(3)预防疾病:预防各种急、慢性传染病。定期体格检查,及时矫正先天畸形,如唇裂、腭裂和幽门狭窄等。(4)促进生长发展:为儿童提供良好的生活环境,给予更多的心理支持,促进身心各方面发展。二、小儿单纯性肥胖小儿单纯性肥胖症是由于长期能量摄入超过机体的消耗,以致体内脂肪积聚过多,体重超过一定范围的营养障碍性疾病。小儿肥胖的诊断以同性别、同身高(长)正
16、常小儿体重均值为标准,超过参考平均值10%19%者为超重;超过20%以上即可称为肥胖;超过20%29%者为轻度肥胖;超过30%49%者为中度肥胖;超过50%者为重度肥胖。小儿单纯性肥胖症占肥胖症的95%97%。体重指数(BMl)是评价肥胖的另一种指标。体重指数=体重/身高(长)的平方(kg/m2)。小儿BMl因年龄性别而异,可查阅图表。BMI在P85P95之间为超重,超过P95为肥胖。小儿单纯性肥胖症一般不伴有明显的神经、内分泌及代谢性疾病。近年来我国的发病率有增加趋势。肥胖不仅影响健康,且儿童期肥胖可延续至成人,成为冠心病、高血压、糖尿病、胆石症、痛风等疾病以及猝死的诱因。(一)病因1.遗传
17、因素肥胖有很高的遗传性,目前认为肥胖的家族性与多基因遗传有关。肥胖双亲的后代发生肥胖的高达70%80%,双亲之一肥胖者,后代发生肥胖的百分率约为40%50%,双亲正常的后代发生肥胖者仅10%14%。2.能量摄入过多长期摄入淀粉类、高脂肪的食物过多,超过机体代谢需要,多余的能量便转化为脂肪积聚于体内,从而导致肥胖。3.活动过少缺乏活动和适当的体育锻炼是发生肥胖症的重要因素,即使摄入不多,因能量消耗过少,也可引起肥胖,而肥胖儿童因笨拙和活动不便大多不喜爱运动,从而形成恶性循环。4.其他因素进食过快,或者因调节饱食及饥饿感的中枢调节失衡而导致多食;精神创伤(如亲属病故,学习成绩落后等)以及心理异常等
18、因素亦可致小儿过食而出现肥胖。(二)病理生理肥胖的主要病理改变是脂肪细胞的体积增大和(或)数目增多。人体脂肪细胞数量的增多主要在小儿出生前3个月、出生后第1年和1113岁三个阶段。若肥胖发生在这三个阶段,即可引起脂肪细胞数目增多性肥胖,则治疗较困难且易复发;而不在此三个脂肪细胞增殖阶段发生的肥胖,脂肪细胞体积增大而数目正常,治疗较容易见效且不易复发。肥胖患儿可发生一系列代谢及内分泌改变:1.体温调节与能量代谢对外界环境温度变化的应激能力降低,用于产热的能量消耗较正常儿童少,有低体温倾向。2.脂类代谢异常常伴有血浆甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白(VLDL)及游离脂肪酸增加,但高密度脂蛋白(HD
19、L)减少,以后易并发动脉硬化、冠心病、高血压、胆石症等疾病。3.蛋白质代谢嘌呤代澍异常,血尿酸水平增高,易发生痛风症。4.内分泌改变内分泌变化在肥胖小儿较为常见。(1)甲状腺功能的变化:发现T3受体减少,被认为是产热减少的原因。(2)甲状旁腺激素及维生素D代谢:血清PTH水平升高,25-(OH)D3及24,25-(OH)2D3水平也增高,可能与肥胖的骨质病变有关。(3)生长激素水平的变化:肥胖儿童的血浆生长激素减少;睡眠时生长激素的分泌高峰消失;在低血糖或精氨酸刺激下,生长激素分泌反应迟钝。但是肥胖儿IGF-1分泌正常,胰岛素分泌增加,对生长激素的减少起到代偿作用,故患儿并无明显的生长发育障碍
20、。(4)性激素的变化:女孩的雌激素水平增高,可出现月经不调和不孕;男孩雌激素水平增高,雄性激素水平降低,可有轻度性功能低下、阳痿,但不影响睾丸发育和精子形成。(5)糖皮质激素:尿17-羟类固醇、17-酮类固醇及皮质醇均可增加,但血浆皮质醇正常或轻度增加,昼夜规律存在。(三)临床表现肥胖症可发生于任何年龄的小儿,但1岁以下婴儿、56岁及青春期最为常见。小儿食欲极佳,而且喜欢吃甜食和高脂肪食物,体重增长迅速。患儿因过分肥胖,易疲劳,常出汗,用力时气短或腿痛。严重肥胖者由于脂肪过度堆积,限制了胸廓和膈肌的运动,使肺通气量不足、呼吸浅快,故肺泡换气量减少,造成低氧血症、气急、发绀、红细胞增多、心脏扩大
21、或者出现充血性心力衰竭甚至死亡,称肥胖-换氧不良综合征。肥胖儿因为怕被别人讥笑而不喜欢和其他孩子交往、游戏,易形成孤僻自卑心理,甚至导致心理障碍。体格检查常见患儿皮下脂肪厚,但分布均匀,以颈、肩、乳、胸、背、腹、臀部为明显。腹部脂肪过厚还可出现白色或紫色条纹,胸部、臀部、大腿皮肤也可出现。体重过度超重者,走路时两下肢负荷过重,可致扁平足及膝外翻,亦可并发关节病、慢性皮炎、下肢静脉曲张、高血压、高脂血症、糖尿病等。女性肥胖患儿的外生殖器发育大多正常,胸部脂肪增多,应与乳房发育鉴别;男性肥胖患儿由于大腿内侧、会阴部脂肪过多,阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。肥胖小儿骨龄、智力发育一般
22、正常,性发育常较早,故最终身高常略低于正常小儿。(四)实验室检查血清甘油三酯、胆固醇大多增高,严重肥胖患儿血清脂蛋白也增高;常有高胰岛素血症;血生长激素水平减低,生长激素刺激试验的峰值也较正常儿童低;肝脏超声检查常有脂肪肝。(五)治疗原则肥胖症的治疗原则是增加机体对热能的消耗和减少产热能性食物的摄入,使体内脂肪不断减少,体重逐渐下降。饮食疗法和运动疗法是最主要的两项措施,药物治疗效果不很肯定,外科手术治疗的并发症严重,不宜用于小儿。1.饮食疗法鉴于小儿正处于生长发育的关键阶段,以及肥胖症治疗的长期性,提供的能量应低于机体的能量消耗又必须能满足基本的营养和能量需要,故多推荐低脂肪、低糖类和高蛋白
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