2022检验报告书书写规范 (2) .doc
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1、检验报告书书写规范 诊断报告书写规范 一、诊断报告书写规范 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以得出使用的设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观察是否全面,以及诊断的思路是否正确等等。因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中,第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 二、规范化医学影像学诊断报告的格式 1、一般资料,往往是表格式的。逐项填写 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、x线号、ct号、mri号、x片序号、检查日期、报告日期等等。 2、检查名称与检查方法或技术。 3、医学影像学表现。如x线所见、ct所见、mri
2、所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。 三、规范化医学影像学诊断报告书的内容 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容 1、一般资料。各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格,但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项,即x线号、ct号、mri号等。 2、医学影像学表现 过去普通平片与较简单的造影检查,掇片数目较少,多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对j常胸部正位片,要求对肺野、
3、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔,所见骨阱与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句,同时在“医学影像学诊断”项目下书写相同的结论,我们认为这样书写不规范。 现在不少检査项目观察内容很多,如ct増强前、后扫描的层面往往多,同一层面还可采用不同的窗位进行观察,书写报告医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容,而书写繁简程度由各组室自行决定。 (1)临床对医学影像学诊断所要求的内容即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,如有者则应对所出现的病变大小,形态与部位
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