个人健康信息承诺书.pdf
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姓 名 身份证号 性 别 手机号码 本人承诺: 1、本人没有被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例; 2、本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触; 3、本人过去 14 天没有与来自疫情重点地区的人员有密切接触; 4、本人过去 14 天没有去过国内疫情重点地区; 5、本人或密切接触的近亲属 14 天内无从境外回国情况; 6、本人没有被留验站集中隔离观察; 7、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等新冠肺炎疑似症状。 本人对以上提供的健康相关信息真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人: 年 月 日
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- 个人 健康 信息 承诺书
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