2018-08-27申请行政复议申明事项(个人申请示范文本).doc
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1、申请行政复议申明事项(个人申请示范文本)申请人姓名或名称张*代 理 人赵*、王*联系电话0755*、135*被申请人深圳市人力资源和社会保障局申请复议的具体行政行为深人社认字(福)【2015】第*号深圳市工伤认定书知道具体行政行为的时间20*年*月*日复议请求撤销R/变更/责令履行/确认违法是否已向法院起诉否是否已向其他机关申请行政复议否本人保证所提供资料均为真实(签名): 20*年*月*日填 写 说 明一、申请人一栏单位或姓名一项:申请人为法人或者其他组织的,填写法人或者其他组织的名称;申请人为自然人的,填写姓名。例:对深圳市工伤认定书不服,用人单位申请行政复议的,填写用人单位名称;伤者或者
2、家属申请行政复议的,填写伤者或者家属的姓名。代理人一项:申请人如果委托他人代理的,填写被委托人的姓名。联系电话一项:填写申请人(或代理人)的电话号码,固定电话、移动电话均可。二、被申请人一栏填写作出具体行政行为的行政机关的名称,一般情况下,即在有关行政文书上盖章的单位。例:对深圳市工伤认定书不服,该认定书盖章的单位是深圳市人力资源和社会保障局,此栏就填写深圳市人力资源和社会保障局。三、申请复议的具体行政行为一栏填写有关行政文书的名称和文号。例:对深圳市工伤认定书不服,填写深人社认字(*)【2015】第*号深圳市工伤认定书。四、知道具体行政行为的时间一栏填写签收、取得有关行政文书或知道具体行政行为的时间。例:对深圳市工伤认定书不服,签收时间与盖章时间不一致,以签收或者知道的时间为准。五、复议请求一栏:在相应的请求后面打“”。六、是否已向法院起诉一栏:未就本次复议的具体行政行为向法院提起行政诉讼的,填写否或者没有。七、是否已向其他机关申请行政复议一栏:同上。
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