住院病历与住院记录讲稿.ppt
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1、关于住院病历与住院记录关于住院病历与住院记录第一页,讲稿共五十三页哦定义与意义定义与意义oo病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。影像、切片等资料的总和。影像、切片等资料的总和。影像、切片等资料的总和。oo病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、病历书写是
2、指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。oo病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要依病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要依病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要依病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要依据。据。据。据。oo病历书写
3、也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗技术、病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗技术、病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗技术、病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗技术、科学作风和文化修养水平。科学作风和文化修养水平。科学作风和文化修养水平。科学作风和文化修养水平。第二页,讲稿共五十三页哦目的与要求目的与要求oo国家中医管理局国家中医管理局国家中医管理局国家中医管理局20002000年年年年9 9月发布了中医病案规范。月发布了中医病案规范。月发布了中医病案规范。月发布了中医病案规范。oo随着随着随着随着20022002年新的医疗事故处理条例实行,中国卫生部
4、于当年年新的医疗事故处理条例实行,中国卫生部于当年年新的医疗事故处理条例实行,中国卫生部于当年年新的医疗事故处理条例实行,中国卫生部于当年颁布颁布颁布颁布病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范 试行试行试行试行。oo国家卫生部年初通知,要求从国家卫生部年初通知,要求从国家卫生部年初通知,要求从国家卫生部年初通知,要求从20102010年年年年3 3月月月月1 1日起,在全国各日起,在全国各日起,在全国各日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的医疗机构施行修订完善后的医疗机构施行修订完善后的医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基
5、本规范 oo本讲将根据这一些规范的要求,同时对中医病历书写过程中本讲将根据这一些规范的要求,同时对中医病历书写过程中本讲将根据这一些规范的要求,同时对中医病历书写过程中本讲将根据这一些规范的要求,同时对中医病历书写过程中容易出现的一些问题进行分析,并结合三级甲等中医医院对容易出现的一些问题进行分析,并结合三级甲等中医医院对容易出现的一些问题进行分析,并结合三级甲等中医医院对容易出现的一些问题进行分析,并结合三级甲等中医医院对中医病历的要求作一些讨论。中医病历的要求作一些讨论。中医病历的要求作一些讨论。中医病历的要求作一些讨论。第三页,讲稿共五十三页哦重点:重点:问诊问诊 辨证辨病依据辨证辨病依
6、据第四页,讲稿共五十三页哦 oo以下,我们根据中医病历书写格式的顺序以下,我们根据中医病历书写格式的顺序进行讨论。进行讨论。第五页,讲稿共五十三页哦一、一般项目一、一般项目第六页,讲稿共五十三页哦oo一般来讲,医院住院病历有专门的格式化一般来讲,医院住院病历有专门的格式化纸张,按照表格填写即可。但需注意:纸张,按照表格填写即可。但需注意:第七页,讲稿共五十三页哦oo住院病历首页与住院记录首页不同,应注意区别。住院病历首页与住院记录首页不同,应注意区别。住院病历首页与住院记录首页不同,应注意区别。住院病历首页与住院记录首页不同,应注意区别。第八页,讲稿共五十三页哦oo项目填写一定要真实。填写错误
7、可能会给病人或医生项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人或医生项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人或医生项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人或医生及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚,可写及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚,可写及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚,可写及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚,可写“不不不不详详详详”(尽量少用)。(尽量少用)。(尽量少用)。(尽量少用)。第九页,讲稿共五十三页哦oo发病节气:注意立春当日及以后为立春,立春未发病节气:注意立春当日及以后为立春,立春未到之前应为大寒。到之前应为大寒。第十页,讲稿共五十三页哦 二、问二、问 诊诊第十一页,讲
8、稿共五十三页哦主主 诉:诉:oo按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内容简明按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内容简明按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内容简明按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内容简明扼要(一般在扼要(一般在扼要(一般在扼要(一般在20个字符之内)的书写个字符之内)的书写,与现病史符,与现病史符合,并与第一诊断吻合。合,并与第一诊断吻合。第十二页,讲稿共五十三页哦oo 如:如:主诉:胃脘部持续性胀痛主诉:胃脘部持续性胀痛2天。天。天。天。oo 又如:又如:主诉:发热、恶寒、咳嗽天。主诉:发热、恶寒、咳嗽天。主诉:发热、恶寒、咳嗽天。主诉:发热、恶寒、咳嗽天。第十
9、三页,讲稿共五十三页哦强强 调调主诉应体现主要诊断(第一诊断)的思路。主诉应体现主要诊断(第一诊断)的思路。注意标点符号,特别是句号!注意标点符号,特别是句号!第十四页,讲稿共五十三页哦现病史:现病史:oo现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。按时间顺序,围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病况。按时间顺序,围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病况。按时间顺序,围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病况。按时间顺序,
10、围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和治疗经过及结果。记录的内容要求准确的发生、发展、变化和治疗经过及结果。记录的内容要求准确的发生、发展、变化和治疗经过及结果。记录的内容要求准确的发生、发展、变化和治疗经过及结果。记录的内容要求准确具体,避免流水账式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状也具体,避免流水账式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状也具体,避免流水账式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状也具体,避免流水账式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状也应列入。应列入。应列入。应列入。第十五页,讲稿共五十三页哦现病史应包括以下几个方面内容:现病史应包括以下几个方面内容:oo发病因素
11、;发病因素;发病因素;发病因素;oo起病时间,时间要明确;起病时间,时间要明确;起病时间,时间要明确;起病时间,时间要明确;oo主要及伴随症状(部位、性质、程度);主要及伴随症状(部位、性质、程度);主要及伴随症状(部位、性质、程度);主要及伴随症状(部位、性质、程度);oo病情变化情况;病情变化情况;病情变化情况;病情变化情况;oo诊治经过;诊治经过;诊治经过;诊治经过;oo现在症状;现在症状;现在症状;现在症状;oo睡眠、饮食、二便等一般情况的变化;睡眠、饮食、二便等一般情况的变化;睡眠、饮食、二便等一般情况的变化;睡眠、饮食、二便等一般情况的变化;oo具有鉴别诊断意义的阴性表现;具有鉴别
12、诊断意义的阴性表现;具有鉴别诊断意义的阴性表现;具有鉴别诊断意义的阴性表现;oo有两种或两种以上疾病同过发病,应分段记录。有两种或两种以上疾病同过发病,应分段记录。有两种或两种以上疾病同过发病,应分段记录。有两种或两种以上疾病同过发病,应分段记录。第十六页,讲稿共五十三页哦oo以上几方面的述诉要有机结合,体现相互关联。所以上几方面的述诉要有机结合,体现相互关联。所述内容应符合该病的发病规律和演变过程。述内容应符合该病的发病规律和演变过程。第十七页,讲稿共五十三页哦 还要注意:还要注意:oo注意中医术语的运用。文理要通顺。注意中医术语的运用。文理要通顺。注意中医术语的运用。文理要通顺。注意中医术
13、语的运用。文理要通顺。oo不要把望诊、切诊的内容(舌脉象)写到现病史中。不要把望诊、切诊的内容(舌脉象)写到现病史中。oo不要简单地引用(照抄)住院记录内容。不要简单地引用(照抄)住院记录内容。不要简单地引用(照抄)住院记录内容。不要简单地引用(照抄)住院记录内容。oo不要把门诊诊断简单照抄,最好不要写不要把门诊诊断简单照抄,最好不要写“门诊拟门诊拟诊某某病收入院治疗诊某某病收入院治疗”。第十八页,讲稿共五十三页哦其他简史:其他简史:oo 既往史:既往史:既往史:既往史:n n既往健康情况。健康还是虚弱。既往健康情况。健康还是虚弱。既往健康情况。健康还是虚弱。既往健康情况。健康还是虚弱。n n
14、患过的疾病。患过的疾病。患过的疾病。患过的疾病。n n手术、外伤、中毒及输血史。手术、外伤、中毒及输血史。手术、外伤、中毒及输血史。手术、外伤、中毒及输血史。oo个人史:个人史:n n出生地及经历地区。注意疫区及流行病、地方病区。出生地及经历地区。注意疫区及流行病、地方病区。出生地及经历地区。注意疫区及流行病、地方病区。出生地及经历地区。注意疫区及流行病、地方病区。n n居住条件和环境。居住条件和环境。居住条件和环境。居住条件和环境。n n过去及目前职业及工作情况,有无粉尘、毒物、放射性物过去及目前职业及工作情况,有无粉尘、毒物、放射性物过去及目前职业及工作情况,有无粉尘、毒物、放射性物过去及
15、目前职业及工作情况,有无粉尘、毒物、放射性物质、传染接触史质、传染接触史质、传染接触史质、传染接触史n n个人其他重要史。个人其他重要史。个人其他重要史。个人其他重要史。第十九页,讲稿共五十三页哦其他简史(续):其他简史(续):oo过敏史:过敏史:n n明确记录有无药物、食物过敏及其名称及表现。明确记录有无药物、食物过敏及其名称及表现。明确记录有无药物、食物过敏及其名称及表现。明确记录有无药物、食物过敏及其名称及表现。oo婚育史:婚育史:n n结婚情况,配偶健康情况。女性记录经带胎产史。结婚情况,配偶健康情况。女性记录经带胎产史。结婚情况,配偶健康情况。女性记录经带胎产史。结婚情况,配偶健康情
16、况。女性记录经带胎产史。oo家族史:家族史:家族史:家族史:n n记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康情况。记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康情况。记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康情况。记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康情况。第二十页,讲稿共五十三页哦三、体格检查三、体格检查oo注意整体情况的书写:注意整体情况的书写:注意整体情况的书写:注意整体情况的书写:n n望神、望色、望望神、望色、望望神、望色、望望神、望色、望 形、望态、声音、气味、舌象、脉象。形、望态、声音、气味、舌象、脉象。形、望态、声音、气味、舌象、脉象。形、望态、声音、气味、舌象、脉象。oo其他体检同西
17、医体格检查。其他体检同西医体格检查。第二十一页,讲稿共五十三页哦四、专科检查四、专科检查oo按专科特点进行书写按专科特点进行书写第二十二页,讲稿共五十三页哦五、辅助检查五、辅助检查oo辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所应分类按检查时间顺序记录检查结
18、果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。作检查,应当写明该机构名称及检查号。作检查,应当写明该机构名称及检查号。作检查,应当写明该机构名称及检查号。oo记录与本次入院有关的入院前及入院后小时内的各种实验室记录与本次入院有关的入院前及入院后小时内的各种实验室记录与本次入院有关的入院前及入院后小时内的各种实验室记录与本次入院有关的入院前及入院后小时内的各种实验室检查及特殊检查结果。检查及特殊检查结果。检查及特殊检查结果。检查及特殊检查结果。第二十三页,讲稿共五十三页哦oo注意:不要把在入院注意:不要把在入院2424小时之后得到的检查结果也小时之后得到的检查结果也记录在其中。如果
19、把一些记录在其中。如果把一些2 2、3 3天后的检查结果也写天后的检查结果也写天后的检查结果也写天后的检查结果也写入内,说明此病历不是在入内,说明此病历不是在入内,说明此病历不是在入内,说明此病历不是在24小时之内完成。所以不小时之内完成。所以不要为了能把诊断依据搞齐而硬凑之。要为了能把诊断依据搞齐而硬凑之。第二十四页,讲稿共五十三页哦oo本项不能空白不写,也不能写本项不能空白不写,也不能写“结果待报结果待报”。第二十五页,讲稿共五十三页哦六、中医辨证辨病依据六、中医辨证辨病依据oo 将四诊所得的资料(与辨证辨病有密切关系的)运用中将四诊所得的资料(与辨证辨病有密切关系的)运用中将四诊所得的资
20、料(与辨证辨病有密切关系的)运用中将四诊所得的资料(与辨证辨病有密切关系的)运用中医临床辨证思维方法,进行全面、系统、扼要的归纳,得医临床辨证思维方法,进行全面、系统、扼要的归纳,得医临床辨证思维方法,进行全面、系统、扼要的归纳,得医临床辨证思维方法,进行全面、系统、扼要的归纳,得出中医辨证辨病依据。出中医辨证辨病依据。出中医辨证辨病依据。出中医辨证辨病依据。oo所谓归纳,包括病程、起因、症状概述及有关阳性体征。所谓归纳,包括病程、起因、症状概述及有关阳性体征。所谓归纳,包括病程、起因、症状概述及有关阳性体征。所谓归纳,包括病程、起因、症状概述及有关阳性体征。oo 辨病辨证依据充分、完整。思路
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