工伤赔偿仲裁申请书(三).doc
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1、免责声明:图文来源于网络搜集,版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益,请作者与本上传人联系,我们将及时更正删除。第 1 页 共 3 页工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申请人:&,男,汉族,初中文化,1970 年 4 月工作单位:&住址:&电话:&被申请人:&地址:&法定代表人:&电话:&业务人员:&仲裁请求:一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;二、请求裁决被申请人依法支付*因工受伤的相关费用,合计140811 元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500 元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:1、住院期间生活补助:4480 元(35 元*2/
2、人*64 天);2、住院期间工资:57810 元(2710/30*64);3、住院期间家人的护理费:2880 元(45*64 天);4、一次性医疗补助:5420 元(2710 元*2 月);5、一次性伤残就业补助:32520 元(2710 元*12 月);免责声明:图文来源于网络搜集,版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益,请作者与本上传人联系,我们将及时更正删除。第 2 页 共 3 页6、一次性伤残补助金:24390 元(2710 元*9 月);7、鉴定费:300 元;8、煤矿企业伤残赔偿(131 号令):65040 元(271 元*12 月*2);事实及理由:2021 年 6 月 30 日
3、17 时左右采煤工*在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。2021 年 7 月22 日被&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&人工1 认字2021第 40731 号)。2021 年 10 月 28 日经&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&(曲人鉴委字2021第 1046号)。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。此致&劳动仲裁委员会申诉人:*二 0 一二年二月二十日附件:1、工伤认定通知书复印件一份;2、曲靖市劳动能力等级鉴定通知书一份;3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;免责声明:图文来源于网络搜集,版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益,请作者与本上传人联系,我们将及时更正删除。第 3 页 共 3 页5、身份证复印件一份
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