前置胎盘胎盘剥精选PPT.ppt
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1、关于前置胎盘胎盘剥第1页,讲稿共80张,创作于星期日 概概 述述 孕孕28周周后后若若胎胎盘盘附附着着于于子子宫宫下下段段,甚甚至至胎胎盘盘下下缘缘达达到到或或覆覆盖盖宫宫颈颈内内口口,其其位位置置低低于于胎胎先先露露部部,称称前前置置胎胎盘盘(placenta praevia)。前前置置胎胎盘盘是是妊妊娠娠晚晚期期出出血血的的主主要要原原因因之之一一,是是妊妊娠娠期期的的严严重重并并发发症症,处处理理不不当当能能危危及及母母儿儿生生命命。其其发发生生率率国国外外0.5,国内为,国内为0.241.57。第2页,讲稿共80张,创作于星期日病病 因因 第3页,讲稿共80张,创作于星期日 可能与下列
2、因素有关可能与下列因素有关 子宫内膜病变与损伤子宫内膜病变与损伤 如如产产褥褥感感染染、多多产产、人人工工流流产产、引引产产、刮刮宫宫、剖剖宫宫产产等等,引引起起子子宫宫内内膜膜炎炎或或子子宫宫内内膜膜受受损损,使使子子宫宫蜕蜕膜膜生生长长不不全全,当当受受精精卵卵着着床床后后,血血液液供供给给不不足足,为为摄摄取取足足够够营营养,胎盘伸展到子宫下段。养,胎盘伸展到子宫下段。胎盘面积过大胎盘面积过大 双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。双胎的前双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。双胎的前 置胎置胎盘发生率较单胎高一倍。盘发生率较单胎高一倍。第4页,讲稿共80张,创作于星期日 胎盘异常胎盘异
3、常 如如副副胎胎盘盘,主主要要胎胎盘盘虽虽在在宫宫体体部部,而而副副胎胎盘盘则则可位于子宫下段近宫颈内口处。可位于子宫下段近宫颈内口处。膜膜状状胎胎盘盘大大而而薄薄,能能扩扩展展到到子子宫宫下下段段,其其原原因因可可能能与与囊囊胚胚在在子子宫宫内内膜膜种种植植过过深深,使使包包蜕蜕膜膜绒绒毛毛持持续续存在有关。存在有关。受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达官腔后滋养层尚未发育到能着床的阶受精卵到达官腔后滋养层尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下段,并在该处着床发育形段而继续下移至子宫下段,并在该处着床发育形成前置胎盘。成前置胎盘。第5页,讲稿共80张,创作于星期日分分 类类
4、第6页,讲稿共80张,创作于星期日 完完全全性性前前置置胎胎盘盘(complete placenta praevia)或或称称中中央央性前置胎盘,官颈内口全部被胎盘组织所覆盖。性前置胎盘,官颈内口全部被胎盘组织所覆盖。第7页,讲稿共80张,创作于星期日部分性前置胎盘部分性前置胎盘(partial placenta praevia)宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。第8页,讲稿共80张,创作于星期日边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘(marginal placenta praevia)胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超
5、越宫颈内口。越宫颈内口。第9页,讲稿共80张,创作于星期日必须指出必须指出胎盘组织下缘与宫颈内口的关胎盘组织下缘与宫颈内口的关 系,随诊系,随诊断时期断时期 不同而有变不同而有变 化,分类也可随之改变。化,分类也可随之改变。临产前的完全性前置胎盘,于临产后因临产前的完全性前置胎盘,于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。宫口扩张可变为部分性前置胎盘。因此,目前均以处理前的最后一次检查来决因此,目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。定其分类。第10页,讲稿共80张,创作于星期日临床表现临床表现第11页,讲稿共80张,创作于星期日 症症 状状 妊娠晚期或临产时,发生无诱因无痛性反复阴道流血是妊
6、娠晚期或临产时,发生无诱因无痛性反复阴道流血是 前置胎盘的前置胎盘的典型症状典型症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展,位于出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展,位于 宫颈内口的胎盘不能相应地伸展,导致前置部分的胎宫颈内口的胎盘不能相应地伸展,导致前置部分的胎 盘盘 自其附着处剥离,使血窦破裂而出血。自其附着处剥离,使血窦破裂而出血。初次流血量通常不多,剥离处血液凝固后,出血可停止,偶初次流血量通常不多,剥离处血液凝固后,出血可停止,偶尔有第一次出血量多的病例。尔有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展,出血往往反复发生,且出血量随着子宫下段不断伸展,出血往往反复发生,且出
7、血量 越来越多。越来越多。第12页,讲稿共80张,创作于星期日 阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多 少与前少与前 置胎盘类型关系密切。置胎盘类型关系密切。完全性前置胎盘完全性前置胎盘往往往往初次出血时间早,在妊娠初次出血时间早,在妊娠28周周 左右,左右,反复出血次数频繁,量较多,有时一次大量出血使患者陷反复出血次数频繁,量较多,有时一次大量出血使患者陷 入休克状态;入休克状态;边缘性前置胎盘初次出血发生晚,多在妊娠边缘性前置胎盘初次出血发生晚,多在妊娠37-40 周或临产周或临产 后,出血量也较少;后,出血量也较少;部分性前置胎盘初次出血
8、时间和出血量介于上述者之间,部部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间,部 分性或边缘性前置胎盘患者,破膜有利于胎先露部对胎盘的分性或边缘性前置胎盘患者,破膜有利于胎先露部对胎盘的 压迫,破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘,出血可压迫,破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘,出血可 以停止。以停止。第13页,讲稿共80张,创作于星期日 体体 征征患者一般状况随出血量而定患者一般状况随出血量而定.大量出血大量出血:呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等 休克征象。休克征象。腹部检查腹部检查:见子宫大小与停经周数相符,因子宫下见子宫大小与停经周数相符,因子
9、宫下 段有胎盘占据,影响胎先露部人盆,故段有胎盘占据,影响胎先露部人盆,故 先露部高浮先露部高浮.约有约有15并发胎位异常,尤其为臀先露。并发胎位异常,尤其为臀先露。临产时检查临产时检查:宫缩为阵发性,间歇期子宫完全放松。宫缩为阵发性,间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。第14页,讲稿共80张,创作于星期日诊诊 断断第15页,讲稿共80张,创作于星期日 病史病史 高高危危因因素素;妊妊娠娠晚晚期期或或临临产产时时突突然然发发生生无无诱诱因因无无痛痛性性反反复复阴阴道道流流血血,应应考考虑虑为为前前置置胎胎盘盘,若若出出血血早早、量量多多,则则
10、完完全全性性前置胎盘的可能性大。前置胎盘的可能性大。体征体征根据失血量而不同。根据失血量而不同。多次出血呈贫血貌,急性大量出血可致休克。多次出血呈贫血貌,急性大量出血可致休克。除胎先露部有时高浮外,腹部检查与正常妊娠相同。除胎先露部有时高浮外,腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可使胎儿宫内缺氧,严重者胎死宫内。失血过多可使胎儿宫内缺氧,严重者胎死宫内。有有时时于于耻耻骨骨联联合合上上方方听听到到胎胎盘盘杂杂音音,当当胎胎盘盘附附着着在在于于宫宫下下段后壁时则听不到。段后壁时则听不到。第16页,讲稿共80张,创作于星期日 阴道检查阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须仅适用于终
11、止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须 在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明 确或流血过多不应再作阴道检查。确或流血过多不应再作阴道检查。检查方检查方 法法:严格消毒外阴后用阴道窥器检查,观严格消毒外阴后用阴道窥器检查,观 察有无阴道壁静察有无阴道壁静 脉曲张、宫颈脉曲张、宫颈 息肉、宫颈癌等。息肉、宫颈癌等。窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹 隆部轻隆部轻 轻触诊轻触诊.若扪及胎先露部可以排除前置胎若扪及胎先露部可以排除前置胎 盘盘.若发现手指若发现手指 与胎先露部之间有较厚软组织与胎先
12、露部之间有较厚软组织(胎盘胎盘),应考虑为前置胎盘。,应考虑为前置胎盘。第17页,讲稿共80张,创作于星期日 若宫口已部分扩张,无活动性出血,可将食指若宫口已部分扩张,无活动性出血,可将食指 轻轻轻轻 伸伸 人宫颈,检查有无海绵人宫颈,检查有无海绵 样组织样组织(胎盘胎盘),若为血块触,若为血块触 之易之易 碎。碎。注意胎盘边注意胎盘边 缘与宫口的关系,以确定前置胎盘缘与宫口的关系,以确定前置胎盘 类型。类型。若触及胎膜并决定破膜者,则行人工刺破胎膜。操若触及胎膜并决定破膜者,则行人工刺破胎膜。操 作应轻作应轻柔,避免胎盘组织从附着处进一步分柔,避免胎盘组织从附着处进一步分 离引起大出血。离引
13、起大出血。若检查时发生大出血,应立即停止阴道检查,改行若检查时发生大出血,应立即停止阴道检查,改行 剖宫剖宫 产术结束分娩,或急速破膜诱发宫缩以胎头压产术结束分娩,或急速破膜诱发宫缩以胎头压 迫胎盘而迫胎盘而 暂时止血。暂时止血。第18页,讲稿共80张,创作于星期日 超声检查超声检查 B型型超超声声断断层层显显像像可可清清楚楚看看到到子子宫宫壁壁、胎胎先先露露部部、胎胎盘盘和和宫宫颈颈的的位位置置,并并根根据据胎胎盘盘边边缘缘与与宫宫颈颈内内口口的的关系进一步明确前置胎盘类型。关系进一步明确前置胎盘类型。胎盘定位准确率高胎盘定位准确率高 达达95以上,并可重复检查。以上,并可重复检查。近年国内
14、外均已近年国内外均已 广泛应用,取代了放射性同位广泛应用,取代了放射性同位 素扫描定位、间接素扫描定位、间接 胎盘造影等方法。胎盘造影等方法。第19页,讲稿共80张,创作于星期日 B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积,因此胎盘贴近或妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积,因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多;覆盖宫颈内口的机会较多;妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到13 或或 14。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎 盘边缘之盘边缘之间的距离,故原似在子宫下段的胎盘间的距离,
15、故原似在子宫下段的胎盘,随宫体上移而改随宫体上移而改变成正常位置胎盘。变成正常位置胎盘。若妊娠中期若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者,不型超声检查发现胎盘前置者,不宜诊断为前置胎盘,而应称胎盘前置状态。宜诊断为前置胎盘,而应称胎盘前置状态。第20页,讲稿共80张,创作于星期日 近年有报道用阴道近年有报道用阴道B型超声检查,能清楚辨型超声检查,能清楚辨 认宫颈认宫颈 内口与胎盘的关系,其准确率几乎达内口与胎盘的关系,其准确率几乎达100,能减少,能减少 腹部腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者,于产后
16、应仔细检查娩出的胎盘,以便对产前出血患者,于产后应仔细检查娩出的胎盘,以便 核实诊断。核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。则为前置胎盘。若行剖宫产,术中能直接了解胎盘位置,胎膜破口失去若行剖宫产,术中能直接了解胎盘位置,胎膜破口失去 诊断意义。诊断意义。第21页,讲稿共80张,创作于星期日 综上所述,多数学者认为,在孕综上所述,多数学者认为,在孕28周后,周后,经经B型超声、型超声、阴道检查、剖宫产或经阴道阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者,方可诊断产后确定胎盘附着
17、部位异常者,方可诊断为前置胎盘。为前置胎盘。孕孕28周前属流产范畴,通常不诊断前置周前属流产范畴,通常不诊断前置胎盘,但孕中期引产者,要注意胎盘位置胎盘,但孕中期引产者,要注意胎盘位置不正常的问题。不正常的问题。第22页,讲稿共80张,创作于星期日鉴别诊断鉴别诊断第23页,讲稿共80张,创作于星期日 妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。其它原因发生的产前出血,其它原因发生的产前出血,脐带帆状附着的前置血管破裂、脐带帆状附着的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等,宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等,结合病史通过阴道检查、结合
18、病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后型超声检查及分娩后胎盘胎盘 检查可以确诊。检查可以确诊。第24页,讲稿共80张,创作于星期日对母儿影响对母儿影响第25页,讲稿共80张,创作于星期日 产后出血产后出血 分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差,附着于此处分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差,附着于此处 的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合,故常发生产后出血。的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合,故常发生产后出血。植人性胎盘植人性胎盘 因子宫蜕膜发育不良等原因,胎盘绒毛可植入因子宫蜕膜发育不良等原因,胎盘绒毛可植入 子宫肌层,使胎盘剥离不全而发生大出血。子宫肌层,使胎盘剥离不全而发生大出血。产褥感染
19、产褥感染 前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易从阴道侵入胎前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易从阴道侵入胎 盘剥离面,多数产妇贫血、体质虚弱,容易发生感染。盘剥离面,多数产妇贫血、体质虚弱,容易发生感染。羊水栓塞羊水栓塞早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高。前置胎盘出血多发生于妊娠晚期,前置胎盘出血多发生于妊娠晚期,被迫早产、胎儿窘迫、死于宫内,也可因早产儿生活力差而死亡。被迫早产、胎儿窘迫、死于宫内,也可因早产儿生活力差而死亡。第26页,讲稿共80张,创作于星期日预预 防防第27页,讲稿共80张,创作于星期日 搞好计划生育,推广避孕。搞好计划生育,推广避孕。防防止止多多产产,避避
20、免免多多次次刮刮宫宫、引引产产或或宫宫内内感感染染,减少减少 子宫内膜损伤或子宫内膜炎。子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加加强强孕孕妇妇管管理理及及宣宣教教。对对妊妊娠娠期期出出血血,无无论论量多少量多少 均须就医,做到及时诊断,正确处理。均须就医,做到及时诊断,正确处理。第28页,讲稿共80张,创作于星期日处处 理理第29页,讲稿共80张,创作于星期日 处理原则处理原则应是抑制宫缩、止血纠正贫血、预防感染。应是抑制宫缩、止血纠正贫血、预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活,是否临产、前置胎盘类型等做出决定。胎儿是否存活
21、,是否临产、前置胎盘类型等做出决定。期待疗法期待疗法 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延 长孕周。长孕周。期待不同于等待,期待是积极主动地做转化工作,即期待不同于等待,期待是积极主动地做转化工作,即 减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方 面面第30页,讲稿共80张,创作于星期日 出出血血期期间间强强调调住住院院观观察察,绝绝对对卧卧床床休休息息,采采用用左左侧侧卧卧位位,改善子宫胎盘血液循环,孕妇应保持心态平静。改善子宫胎盘血液循环,孕妇应保持心态平静。可可适适当当用用地地西西泮泮
22、、苯苯巴巴比比妥妥等等镇镇静静剂剂,止止血血后后方方可可轻轻微微活活动。应禁止性生活和阴道检查,以免牵动宫颈引起再次出血,动。应禁止性生活和阴道检查,以免牵动宫颈引起再次出血,若若采采用用阴阴道道B超超探探查查胎胎盘盘位位置置及及胎胎儿儿情情况况也也应应小小心心轻轻柔柔操操作作。住住院期间应纠正贫血,每天吸氧院期间应纠正贫血,每天吸氧3次,每次次,每次2030分钟。分钟。前前置置胎胎盘盘出出血血是是由由于于子子宫宫下下段段伸伸长长与与附附着着的的胎胎盘盘发发生生错错位位而而引引起,所以宫缩时加重错位,应用宫缩抑制剂非常必要。起,所以宫缩时加重错位,应用宫缩抑制剂非常必要。常用的有硫酸镁,沙丁胺
23、醇、利君托等,常用的有硫酸镁,沙丁胺醇、利君托等,若若反反复复出出血血需需提提前前终终止止妊妊娠娠时时,妊妊娠娠小小于于34w时时,应应用用地地塞塞米米松松5-10mg/次,每日次,每日2次,连用次,连用2-3天天.促胎儿肺成熟。羊膜腔注射促胎儿肺成熟。羊膜腔注射第31页,讲稿共80张,创作于星期日 大量资料显示不论前置胎盘何种类型,平均临大量资料显示不论前置胎盘何种类型,平均临 产时间在产时间在35周左右。周左右。因此时生理性于宫收缩频度增多,故出血频率因此时生理性于宫收缩频度增多,故出血频率 增加,所以期待至孕增加,所以期待至孕36周最合适。周最合适。资料表明资料表明36周主动终止妊娠比等
24、待至周主动终止妊娠比等待至36周以上周以上 自然发动分娩围生儿死亡率低。自然发动分娩围生儿死亡率低。第32页,讲稿共80张,创作于星期日 终止妊娠终止妊娠 指征:指征:孕孕妇妇反反复复多多量量出出血血致致贫贫血血甚甚至至休休克克者者,无无论论胎胎儿儿成成熟熟与与否否,为为了母亲安全而终止妊娠;了母亲安全而终止妊娠;胎龄达胎龄达36周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。剖宫产术剖宫产术:剖剖宫宫产产能能迅迅速速结结束束分分娩娩,达达到到止止血血目目的的,使使母母儿儿相相对对安安全全,是是目目前处理前置胎盘的主要手段。前处理前置胎盘的主要手段。完完全全性性
25、前前置置胎胎盘盘持持续续大大量量阴阴道道流流血血;部部分分性性和和边边缘缘性性前前置置胎胎盘出血较多先露高浮,短时不能分娩,胎心异常。盘出血较多先露高浮,短时不能分娩,胎心异常。剖剖宫宫产产时时一一定定要要做做好好防防止止和和抢抢救救出出血血的的一一切切准准备备,强强调调有有备备无患。无患。第33页,讲稿共80张,创作于星期日 术术前前做做B型型超超声声检检查查行行胎胎盘盘定定位位以以利利选选择择应应变变措措施施,积积极极纠纠正贫血,预防感染等,在输液备血条件下做好抢救母婴准备。正贫血,预防感染等,在输液备血条件下做好抢救母婴准备。根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。根据前置胎盘类
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