纵隔肿瘤治疗进展.ppt
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1、关于纵隔肿瘤治疗进展现在学习的是第1页,共43页 纵纵 隔隔 肿肿 瘤瘤Tumors of the mediastinal现在学习的是第2页,共43页流行病流行病学学纵隔隔肿瘤瘤种种类繁繁杂,来来源各源各异异,既既有原有原发性又有性又有转移移性,性,诊断断有一定有一定难度,治度,治疗原原则不不尽尽相同。原相同。原发性性纵隔隔肿瘤多瘤多数数良性,良性,恶性性约占占1025,儿儿童童纵隔隔肿瘤瘤恶性性约占占50。畸胎。畸胎肿瘤、胸腺瘤、瘤、胸腺瘤、神神经源性源性肿瘤、胸瘤、胸内内甲甲状状腺腺肿和各和各种种囊囊肿为最常最常见的的纵隔原隔原发性性肿瘤。瘤。现在学习的是第3页,共43页纵纵隔隔应应用解剖
2、用解剖位于位于两两侧胸膜腔之胸膜腔之间,上,上为胸膜腔胸膜腔入口,下入口,下为隔肌隔肌,前是胸骨,后前是胸骨,后为为脊柱脊柱及相及相应应的肋的肋缘缘。按按肿肿瘤所在的部位,瘤所在的部位,将将纵纵隔分隔分为为前、中、前、中、后后纵纵隔。每隔。每区区均均从从胸腔入口到腰肌。胸腔入口到腰肌。前前纵隔隔的前界的前界为胸骨胸骨内内板,板,后后为心包心包前前缘。胸腺。胸腺。后后纵隔隔的前界的前界为脊柱的脊柱的前前缘线并并向后延伸到向后延伸到两两侧肋骨肋骨沟沟。交。交感神感神经和外周神和外周神经。中中纵隔隔位于前位于前后后纵隔之隔之间。心。心脏、大血管,、大血管,气气管、管、迷走神迷走神经、隔肌和大多、隔肌
3、和大多数数淋巴淋巴结。现在学习的是第4页,共43页纵隔隔应用解剖用解剖临床上床上常用常用四分法四分法现在学习的是第5页,共43页现在学习的是第6页,共43页临床表现临床表现 良性肿瘤生长缓慢,大多无症状,偶尔在胸部良性肿瘤生长缓慢,大多无症状,偶尔在胸部X线线检查时发现,囊肿感染时伴发热、脓痰和咳嗽等症状。检查时发现,囊肿感染时伴发热、脓痰和咳嗽等症状。恶性肿瘤因其所在部位、侵犯范围不同,其临床表现恶性肿瘤因其所在部位、侵犯范围不同,其临床表现也不尽相同,除胸闷、胸痛、呼吸困难和咳嗽等最常也不尽相同,除胸闷、胸痛、呼吸困难和咳嗽等最常见症状外,上腔静脉压迫、食管受压均要出现相应症见症状外,上腔
4、静脉压迫、食管受压均要出现相应症状,部份胸腺瘤并发重症肌无力,胸内甲状腺常有甲状,部份胸腺瘤并发重症肌无力,胸内甲状腺常有甲亢症状,神经源性肿瘤压迫脊髓或臂丛等神经出现相亢症状,神经源性肿瘤压迫脊髓或臂丛等神经出现相应症状应症状,HD引起周期热和酒精诱发的疼痛。引起周期热和酒精诱发的疼痛。现在学习的是第7页,共43页诊断诊断病史病史体格检查体格检查 除常规体检外,注意检查锁骨上和其他浅部淋巴结,男除常规体检外,注意检查锁骨上和其他浅部淋巴结,男性纵隔生殖细胞肿瘤应详细检查睾丸,胸腺瘤检查有无重症肌无力性纵隔生殖细胞肿瘤应详细检查睾丸,胸腺瘤检查有无重症肌无力表现,胸内甲状腺肿检查有无甲亢表现,
5、神经源性肿瘤应注意有无表现,胸内甲状腺肿检查有无甲亢表现,神经源性肿瘤应注意有无脊髓和神经压迫。脊髓和神经压迫。现在学习的是第8页,共43页诊断诊断影像学检查影像学检查 胸片、胸部胸片、胸部CT或或MEI可以显示肿瘤的部位、形态和侵犯范围,可以显示肿瘤的部位、形态和侵犯范围,有助肿瘤的定性、估计肿瘤切除的可能性、放射治疗野设定。前纵隔常见的有助肿瘤的定性、估计肿瘤切除的可能性、放射治疗野设定。前纵隔常见的肿瘤为胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤,中纵隔有肿瘤为胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤,中纵隔有淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿,后纵隔常见肿瘤为神经源性肿瘤。
6、淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿,后纵隔常见肿瘤为神经源性肿瘤。实验室检查实验室检查 血常规,血生化,生殖细胞肿瘤应检测血常规,血生化,生殖细胞肿瘤应检测HCG、AFP和和CEA水平水平。现在学习的是第9页,共43页诊断诊断胸内甲状腺肿、甲状腺癌胸内甲状腺肿、甲状腺癌胸腺瘤胸腺瘤现在学习的是第10页,共43页诊断诊断。淋巴瘤淋巴瘤 心包囊肿心包囊肿 神经源性肿瘤神经源性肿瘤现在学习的是第11页,共43页诊断诊断特殊检查特殊检查 纵隔原发性肿瘤有探查指征者可纵隔原发性肿瘤有探查指征者可直接开胸探查直接开胸探查,不宜开胸探查者可行不宜开胸探查者可行锁骨上或其他浅部淋巴结活检锁骨上或其他浅部淋巴结活检,
7、无浅,无浅部淋巴结肿大者可行部淋巴结肿大者可行纵隔肿瘤穿刺活检或纵隔镜检查纵隔肿瘤穿刺活检或纵隔镜检查,取得病理学诊断,无法进行以上检查的上纵隔合并重取得病理学诊断,无法进行以上检查的上纵隔合并重症肌无力者可诊断为胸腺瘤。拟诊为淋巴瘤者可进行症肌无力者可诊断为胸腺瘤。拟诊为淋巴瘤者可进行诊断性化疗或放疗诊断性化疗或放疗现在学习的是第12页,共43页鉴别诊断断纵隔隔恶性淋巴瘤:性淋巴瘤:起病急,病程短,早期可有上腔起病急,病程短,早期可有上腔静静脉或脉或气气管受管受压症症状状,常伴有表,常伴有表浅浅淋巴淋巴结及肝脾及肝脾肿大,大,时伴有胸腔伴有胸腔积液。液。纵隔型肺癌:隔型肺癌:一般呼吸道的症一
8、般呼吸道的症状状出出现的的较早,(刺激性咳嗽、早,(刺激性咳嗽、痰中痰中带血)常伴有腔血)常伴有腔静静脉脉压迫及神迫及神经麻痹等麻痹等晚晚期表期表现。痰中。痰中可找到癌可找到癌细胞。支胞。支气气管管镜检查常也可确常也可确诊。纵隔隔转移性移性肿瘤:瘤:结合有合有肿瘤病史伴有瘤病史伴有纵隔淋巴隔淋巴结肿大,往往大,往往是多是多发的,的,诊断断不困不困难。纵隔隔结核性淋巴核性淋巴结炎:炎:常常见于于儿儿童或童或青青年,有年,有结核中毒症核中毒症状状,肿瘤瘤边缘清清晰,肺晰,肺内内常有常有结核核卫星病星病灶灶,OT试验强强阳阳性性椎旁椎旁脓肿以及大血管畸形:以及大血管畸形:CT或核磁能或核磁能鉴别。结
9、节病、食管平滑肌瘤是较罕见的疾病结节病、食管平滑肌瘤是较罕见的疾病现在学习的是第13页,共43页治疗原则治疗原则 除了已有明确的远处转移,一般均主张开胸探查。对恶性肿瘤,除了已有明确的远处转移,一般均主张开胸探查。对恶性肿瘤,应力争切除病变或获取组织学病理诊断及标出肿瘤范围,以便术后应力争切除病变或获取组织学病理诊断及标出肿瘤范围,以便术后和合理安排放疗、化疗和合理安排放疗、化疗 放射治疗放射治疗 单纯放疗:单纯放疗:试探性放疗试探性放疗 姑息性放疗姑息性放疗 根治性放疗根治性放疗 与手术综合的放疗:与手术综合的放疗:分手术前和术后二大类分手术前和术后二大类 现在学习的是第14页,共43页治疗
10、原则治疗原则 单纯放疗单纯放疗 试探性放疗试探性放疗 主要用于临床上仔细检查未能取得病理证实的病人或上腔静主要用于临床上仔细检查未能取得病理证实的病人或上腔静脉压迫综合征的病人,压迫症状明显的急症放疗。试探性放疗仅对放射敏感的脉压迫综合征的病人,压迫症状明显的急症放疗。试探性放疗仅对放射敏感的肿瘤有价值,对不敏感的则价值不大,有时会对以后的诊断和治疗造成混乱,肿瘤有价值,对不敏感的则价值不大,有时会对以后的诊断和治疗造成混乱,故不提倡轻易试探性放疗。故不提倡轻易试探性放疗。放疗方法可前后野或单前野,给予肿瘤吸收剂量放疗方法可前后野或单前野,给予肿瘤吸收剂量1000-2000Gy/1-2周,强调
11、周,强调每周透视每周透视1-2次,观察肿瘤消退情况姑息性放疗次,观察肿瘤消退情况姑息性放疗 姑息性放疗姑息性放疗 用于晚期病人,目的是解除病人痛苦,缓解压迫症状,用于晚期病人,目的是解除病人痛苦,缓解压迫症状,可单前野或前后野对穿放疗,剂量可单前野或前后野对穿放疗,剂量2000-4000Gy/2-4周。周。根治性放疗根治性放疗 主要用于淋巴瘤、不宜手术的胸腺瘤和纵隔生殖细胞主要用于淋巴瘤、不宜手术的胸腺瘤和纵隔生殖细胞瘤等。一般采用多野等中心照射,剂量根据不同病理类型而定,瘤等。一般采用多野等中心照射,剂量根据不同病理类型而定,44500-6000Gy/4-6周。应至少每周。应至少每2周透视一
12、次,及时缩野。周透视一次,及时缩野。周,休息周,休息34周再行手术,恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以周再行手术,恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以 DDP为主的联合化疗为主的联合化疗34个疗程。个疗程。现在学习的是第15页,共43页治疗原则治疗原则 与手术综合的放射治疗与手术综合的放射治疗 术前放疗术前放疗 在纵隔肿瘤中不常用。在纵隔肿瘤中不常用。术后放疗术后放疗 常用于浸润型胸腺瘤术后和其它纵隔肿瘤因术常用于浸润型胸腺瘤术后和其它纵隔肿瘤因术前估计不足,术后肿瘤有残留,一般术后前估计不足,术后肿瘤有残留,一般术后2-4周给予局部放周给予局部放疗,剂量根据不同病理类型而定。疗,剂量根据不同病理类
13、型而定。现在学习的是第16页,共43页治疗原则治疗原则 良性肿瘤良性肿瘤 脓肿、胸内甲状腺肿、神经源性肿瘤以手术治疗为主。脓肿、胸内甲状腺肿、神经源性肿瘤以手术治疗为主。畸胎类肿瘤畸胎类肿瘤 以手术为主,因为这类肿瘤恶变倾向较高,易发生继发感炎以手术为主,因为这类肿瘤恶变倾向较高,易发生继发感炎,常压迫纵隔重要脏器,即使为良性的肿块,也应及早手术。肿瘤残留或,常压迫纵隔重要脏器,即使为良性的肿块,也应及早手术。肿瘤残留或可疑残留时,术中作好银夹标志,术后放射治疗可疑残留时,术中作好银夹标志,术后放射治疗4555G/56周;肿瘤周;肿瘤广泛,估计手术难切除者,可行术前照射广泛,估计手术难切除者,
14、可行术前照射4045 G/45周,休息周,休息34周周再行手术,恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以再行手术,恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以 DDP为主的联合化疗为主的联合化疗34个疗程。个疗程。现在学习的是第17页,共43页胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 正常胸腺位于前纵隔,正常形态成双叶,出生后胸正常胸腺位于前纵隔,正常形态成双叶,出生后胸腺继续生长、发育,到春期以后,逐渐萎缩,成年后腺继续生长、发育,到春期以后,逐渐萎缩,成年后胸腺很难辨认,胸腺由皮质和髓质组成,内部髓质有胸腺很难辨认,胸腺由皮质和髓质组成,内部髓质有上皮样细胞和少量淋巴细胞,外部为皮质内充满淋巴上皮样细胞和少量淋巴细胞,
15、外部为皮质内充满淋巴细胞。典型的胸腺瘤是指发源于正常胸腺上皮样细胞细胞。典型的胸腺瘤是指发源于正常胸腺上皮样细胞的肿瘤,可伴有不同数量的淋巴细胞。,其发病率占的肿瘤,可伴有不同数量的淋巴细胞。,其发病率占纵隔肿瘤的纵隔肿瘤的10-20%,居纵隔纵隔肿瘤的第三、四位。多,居纵隔纵隔肿瘤的第三、四位。多为于前纵隔,发病于任何年龄。为于前纵隔,发病于任何年龄。现在学习的是第18页,共43页胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 病理学病理学 多数学者分为多数学者分为4型型 上皮细上皮细 胞占优势的上皮细胞型胞占优势的上皮细胞型 淋巴细胞既胸腺细胞占优势的淋巴细胞型淋巴细胞既胸腺细胞占优势的淋巴细胞型 上皮细
16、胞和淋巴细胞混合型上皮细胞和淋巴细胞混合型 梭型细胞为主的梭型细胞型梭型细胞为主的梭型细胞型 判断良恶性手术中肉眼所见比较重要,显微镜所判断良恶性手术中肉眼所见比较重要,显微镜所见也需结合肉眼所见。如包膜是否完整,肿瘤是否浸见也需结合肉眼所见。如包膜是否完整,肿瘤是否浸润邻近的组织器官,胸膜、心包有无种植等。约润邻近的组织器官,胸膜、心包有无种植等。约60%胸腺瘤有完整包膜,为非浸润型,胸腺瘤有完整包膜,为非浸润型,40%为浸润型。为浸润型。现在学习的是第19页,共43页胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 临床表现临床表现 约约30%的病人无症状,体检时发现的的病人无症状,体检时发现的15%合并重
17、症肌无力,表现为活动后某些横纹肌异常容易疲劳,休息合并重症肌无力,表现为活动后某些横纹肌异常容易疲劳,休息后或使用抗胆碱酯酶类药物后,症状减轻或消失。后或使用抗胆碱酯酶类药物后,症状减轻或消失。90%以上累及眼以上累及眼肌,导致眼睑下垂,眼球活动受限,也可累及面肌、咽肌及近端肌,导致眼睑下垂,眼球活动受限,也可累及面肌、咽肌及近端肢体肌肉(说话不清、吞咽困难、四肢无力)肢体肌肉(说话不清、吞咽困难、四肢无力)肿瘤外侵或压迫周围器官,可出现少上腔静脉综合征,声带或隔肿瘤外侵或压迫周围器官,可出现少上腔静脉综合征,声带或隔肌麻痹,咳嗽,咳血,心悸、气短等现象。肌麻痹,咳嗽,咳血,心悸、气短等现象。
18、血行转移率相对较少,约血行转移率相对较少,约3。8%,肝、肺、骨是常见的转移部位。,肝、肺、骨是常见的转移部位。现在学习的是第20页,共43页胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 临床分期临床分期 1985年年Verley分期分期 期期 完整包膜,无浸润,完整切除完整包膜,无浸润,完整切除a 与周围无粘连与周围无粘连b与纵隔结构有纤维粘连与纵隔结构有纤维粘连期期 局部浸润即包膜周围生长至纵脂肪组织或邻近胸膜或心包局部浸润即包膜周围生长至纵脂肪组织或邻近胸膜或心包a完整切除完整切除b 不完整切除伴局部肿瘤残存不完整切除伴局部肿瘤残存期期 大量浸润性肿瘤大量浸润性肿瘤 a 浸润性生长至周围组织或浸润性生
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