《等级医院资料》20140917湖北省医院评审办法.doc
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1、 湖 北 省 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 文 件鄂卫生计生通【2014】195号关于印发湖北省医院评审工作 实施办法的通知各市、州、县卫生计生委(局),部省属医疗机构:为贯彻落实国家医院评审暂行办法,科学、规范的开展 湖北省医院评审工作,我委组织相关专家制定了湖北省医院评 审工作实施办法。经委主任办公会同意,现印发你们,请各地 遵照执行。附件:1.湖北省医院评审工作实施办法2.卫生部关于发医院评审暂行办法的通知(政务公开形式:主动公开)附件1湖北省医院评审工作实施办法为贯彻落实医院评审暂行办法,加强对医院的监督管理, 逐步建立科学化、规范化和标准化的医院质量监管和评审评价制 度,促
2、进医院内涵建设,持续改进服务质量,结合我省实际,制 定本实施办法。一、适用范围与标准(一)适用范围全省除中医院、妇幼保健院之外的二级以上医院均应当遵照 医院评审暂行办法参加评审。国家卫生计生委未制定评审标准的各级各类专科医院,暂不 纳入评审范围。(二)评审标准1.三级医院全省三级综合医院评审严格按照原卫生部颁布的三级综合 医院评审标准(2011版)执行。三级专科医院评审按照原卫 生部颁布的三级专科医院评审标准(2011版)执行。2.二级医院全省二级综合医院评审按照原卫生部颁布的二级综合医院评审标准(2011版)执行。二级专科医院评审标准由省卫生计生委按照国家要求另行制定。二、评审权限与组织机构
3、(一)评审权限全省医院评审釆取分级负责制。省卫生计生委负责全省医院 评审的组织领导、抽验、质量控制及监督管理,并负责实施三级 医院评审工作。市(州)级卫生计生委负责二级及二级以下的医 院评审工作,评审结果报省卫生计生委备案,并接受省卫计委抽 验复核。(二)组织机构省、市两级卫生计生部门均应成立医院评审委员会,负 责本辖区的医院评审工作。省级医院评审委员会名单详见附件。各市卫生计生委可自行组建评审组织或委托适宜的第三 方机构具体负责医院评审的技术性工作。各市(州)委托第三方 机构作为评审组织的,须报省卫生计生委备案。(三)专家库管理1.组建评审。专家库分为省和市(州)两级。评审专家库 按照医院评
4、审暂行办法第十二条要求分级组建。2.培训考核。省、市两级评审员均由省卫生计生委统一培 训和考核,考核合格方可参加评审工作。参加过国家级医院评审 员直接进入省级专家库。3.日常管理。评审专家库按照医院评审专家库管理办法要求,实行分级、动态管理。三、评审申请与受理(一)申报方式釆取周期内医院自愿申报的方式进行。各医院应根据评审标准进行不少于6个月的自评,自评结果达到申请等级标准的,经当地卫生计生部门审核同意,向有评审权限的卫生计生部门提出评审申请。(二)申报材料1.湖北省医院评审申请书;2.湖北省医院评审自评报告;3.评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部门检查、指 导结果及整改情况;4.评审周期
5、内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医 疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息(在HQMS平台填报);5.其他相关材料。(三)申报要求1.首次申请。新建医疗机构取得医疗机构执业许可证且执业满3年后,方可首次申请评审。医疗机构设置级别改变的, 在按照改变后的级别取得医疗机构执业许可证且执业满3年 后,方可按照改变后级别首次申请评审。新建和设置级别改变的医疗机构首次评审申请等次为乙等, 通过乙等评审满一年后方可申请甲等评审。2.复评申请。复评的医疗机构,应当在等级证书有效期满前3个月向负责评审的卫生计生部门提交评审申请。放弃评审申 请的由卫生计生部门取消其原有的评审等级。3.分院申请。各医院
6、设置有分院(或不在同一执业地点的 其他院区)的,在申请医院评审时,可根据医院实际选择整体评 审或分别评审。申请整体评审时,分院(或不在同一执业地点的 其他院区)评审成绩计入评审总成绩。(四)资格审查卫生计生部门在接到医院评审申请材料后,应当对评审申请 材料进行初步审核,发现申报医院存在以下情况的者,暂不予受理:1.与当地医疗机构设置规划不符的;2.存在超范围执业,或医务人员违法执业的;3.少于6个月自评的;4.核心条款自查有不合格项的;5.评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质 量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全,或不真实的;6.近3年在市(州)级以上医疗质量检查中发现的问
7、题未 整改到位的;7被撤销医院等次或复评结论为不合格未满1年的;8. 卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。 审核结束后,评审组织对申报医院做出受理或不予受理意见,并于20个工作日内通知申报医院。四、评审的实施(一)评审方式医院评审包括周期性评审和不定期重点评价。(二)周期性评审医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评 价、现场评价和社会评价等四个方面的综合评审,上述四个方面 分值比例为2 : 2 : 4 : 2 (评分标准附后)。 1.书面评价。书面评价的内容和项目除医院评审暂行办 法第二十五条规定的情况外,还应包括医院完成分级诊疗和临 床路径等医药卫生体制改革中公立医院
8、改革各项任务的情况。 2.医疗信息统计评价。省卫生计生委成立省级医院评审信 息分析小组,承担三级医院医疗信息统计评价任务,并为各地开展二级医疗信息统计评价工作提供技术支持。各市卫计委应成立相应组织,承担辖区内医疗信息统计评价任务。 3.现场评价。现场评价评审组由本地和外请评审员按比例 组成。三级医院评审中,有国家级医院评审经历的评审员不少于 20%。二级医院评审中,省级评审员和市级评审员按照3 : 7比例 组成。 4.社会评价。社会评价的内容和项目除医院评审暂行办 法第二十八条规定的情况外,还应包括评审周期内省级以上主 流媒体相关报导、调查情况等。(三)不定期重点评价 不定期重点评价包括各级卫
9、生计生部门开展的医疗质量督 查专项活动、各专业省级质量控制中心日常质量检查和行业不正之风检查等。其检查结果纳入周期性评审书面评价部分。五、评审结果认定医院评审釆取百分制。其中,书面评价20分,医疗信息统计评价20分,现场评价40分,社会评价20分。(一)甲等标准医院评审结果同时满足下列条件,可评为甲等。1.总分不低于90分;2.现场评价40分。(二)乙等标准医院评审结果同时满足下列条件,可评为乙等。1.总分不低于80分;2.现场评价40分。(三)不合格医院评审结果符合下列条件之一的,认定为不合格。1.总分低于80分;2.现场评价低于40分。六、保障措施(一)提高认识,加强领导。医院评审是评价、
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