呼吸内科完整病历.pdf
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1、WORD 格式整理住院病历住院病历姓名:姓名:邓水娣邓水娣性别:性别:女女年龄:年龄:7474 岁岁籍贯:籍贯:广东广东职业:职业:务农务农民族:民族:汉族汉族婚姻:婚姻:已婚已婚住址:住址:龙川县车田龙川县车田镇官天岭村镇官天岭村住院号:住院号:142298142298科室:科室:呼吸内科呼吸内科床号:床号:2 2 床床病史陈述者:患者本人,病史陈述者:患者本人,可靠可靠入院时间:入院时间:2014.7.222014.7.229 9:4545记录时间:记录时间:2014.7.222014.7.221010:0000主诉:主诉:咳嗽,发热,纳差咳嗽,发热,纳差 6 6 天天现病史:患者现病史:
2、患者 6 6 天前开始出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴有发热,天前开始出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴有发热,最高体温最高体温 39.239.2 度,伴畏寒,寒战,以下午及晚间明显,在当地诊所输度,伴畏寒,寒战,以下午及晚间明显,在当地诊所输专业技术参考资料WORD 格式整理液(具体不详)后体温可暂时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴液(具体不详)后体温可暂时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴恶心,呕吐,无胸痛及气促,腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一恶心,呕吐,无胸痛及气促,腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一步治疗,急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差,睡眠、精神一般,步治疗,急送我院住院治疗。
3、患者起病以来食欲差,睡眠、精神一般,小便量少,大便未解,体重稍下降。小便量少,大便未解,体重稍下降。既往史:既往史:既往有阑尾炎病史,既往有阑尾炎病史,否认否认“高血压”“高血压”、“冠心病”“冠心病”“糖尿病”“糖尿病”等病史,否认“肝炎”等病史,否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史,“结核、伤寒”等传染病史,19761976 年曾行阑尾年曾行阑尾炎切除术,否认药物过敏史及输血史,预防接种史不详。炎切除术,否认药物过敏史及输血史,预防接种史不详。系统查询:系统查询:呼吸系统:无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。呼吸系统:无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。循环系统:
4、无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史循环系统:无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。及晕厥史。消化系统:有腹痛,有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、消化系统:有腹痛,有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。腹泻、黑便史。泌尿系统:无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛泌尿系统:无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛专业技术参考资料WORD 格式整理史。史。血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结淋巴结、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛
5、史。代谢及内分泌系统:无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、代谢及内分泌系统:无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史,智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。肌肉震颤史,智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。神经系统:无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无神经系统:无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。关节及运动系统:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节疼痛、关节及运动系统:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。红肿、畸形,无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。
6、个人史:生于原籍,平日生活起居规律,无疫水及毒物接触史,个人史:生于原籍,平日生活起居规律,无疫水及毒物接触史,无放射物质接触史,无烟酒不良嗜好,无重大精神创伤史、冶游性无放射物质接触史,无烟酒不良嗜好,无重大精神创伤史、冶游性病史。病史。月经史:月经史:1717 岁岁(3-43-4)/30-31/30-31)4949 岁绝经,岁绝经,既往月经基本规律,既往月经基本规律,专业技术参考资料WORD 格式整理白带无明显异常。白带无明显异常。婚育史:适龄婚育,子女体健。婚育史:适龄婚育,子女体健。家族史:否认家族遗传病史及特殊传染病史,家族中无特殊家族史:否认家族遗传病史及特殊传染病史,家族中无特殊
7、病史可询。病史可询。体体格格检检查查T T 3737 P P 7474 次次/min/minR R 2020 次次/min/minBpBp116/85mmHg116/85mmHg一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,主动体位,检查一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,主动体位,检查合作,急性痛苦面容。合作,急性痛苦面容。皮肤:轻度黄染,皮温正常,弹性可,无肝掌、蜘蛛痣,无皮肤:轻度黄染,皮温正常,弹性可,无肝掌、蜘蛛痣,无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。出血点、皮疹、淤点及皮下节结。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅五官大小形态正常,无压痛、肿块,头发色黑
8、,有头部:头颅五官大小形态正常,无压痛、肿块,头发色黑,有光泽,分布均匀。光泽,分布均匀。专业技术参考资料WORD 格式整理眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结合膜无充血、合膜无充血、出血及滤泡。出血及滤泡。巩膜中度黄染,巩膜中度黄染,角膜透明。角膜透明。眼球无突出,眼球无突出,运动自如,瞳孔等大等圆,约运动自如,瞳孔等大等圆,约3.0mm3.0mm,对光反射灵敏。调节反射,对光反射灵敏。调节反射存在。存在。耳:外耳道无畸形、无流脓,听力正常,耳廓、乳突无压痛。耳:外耳道无畸形、无流脓,听力正常,耳廓、乳突无压痛。鼻:无畸形,
9、无鼻翼煽动,鼻中隔无偏屈,鼻腔通畅,无异鼻:无畸形,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏屈,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。常分泌物,鼻旁窦无压痛。口腔:无特殊气味,唇无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿口腔:无特殊气味,唇无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿溢脓,咽不充血,扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮溢脓,咽不充血,扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。腺无肿大。颈部:颈软,气管居中,甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动,颈部:颈软,气管居中,甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动,颈静脉无充盈,肝颈回流征阴性。颈静脉无充盈,肝颈回流征阴性。胸廓:胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽或变窄,胸
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