腹水的鉴别诊断 (4)课件.ppt
《腹水的鉴别诊断 (4)课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《腹水的鉴别诊断 (4)课件.ppt(26页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、关于腹水的鉴别诊断(4)现在学习的是第1页,共26页概述v正常腹腔内有少量液体,一般不超过正常腹腔内有少量液体,一般不超过200ml,在腹膜脏,在腹膜脏层和壁层间起润滑与防护作用。层和壁层间起润滑与防护作用。v腹水(腹水(Ascites)是腹腔内液体的病理性积聚。)是腹腔内液体的病理性积聚。v少量腹水无明显症状和体征,可由腹部少量腹水无明显症状和体征,可由腹部B超检查发现,当超检查发现,当腹水增多至腹水增多至10001500ml以上,才会引起症状和体征,以上,才会引起症状和体征,体检发现有移动性浊音。症状出现的迟早轻重与个体差体检发现有移动性浊音。症状出现的迟早轻重与个体差异有关。异有关。v腹
2、水可为全身水肿表现之一,但以腹水为主要表现,可由病腹水可为全身水肿表现之一,但以腹水为主要表现,可由病因不同,腹水性质也有差异。因不同,腹水性质也有差异。现在学习的是第2页,共26页一、腹水的发病机制一、腹水的发病机制 腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和吸收的平衡失调,而致液体积聚过多而形吸收的平衡失调,而致液体积聚过多而形成。主要有以下几种形成机制:成。主要有以下几种形成机制:v(一)血浆胶体渗透压降低。(一)血浆胶体渗透压降低。v(二)液体静脉压增高。(二)液体静脉压增高。v(三)淋巴流量增多、回流受阻。(三)淋巴流量增多、回流受阻。v(四)肾脏水钠代谢异
3、常。(四)肾脏水钠代谢异常。v(五)腹膜血管通透性增加。(五)腹膜血管通透性增加。v(六)腹腔脏器破裂。(六)腹腔脏器破裂。现在学习的是第3页,共26页二、腹水的临床表现二、腹水的临床表现v腹水量少时可无明显的症状和体征。腹水量少时可无明显的症状和体征。v腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大;腹水量大于腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大;腹水量大于1000ml时,时,腹部移动性浊音阳性,腹水量大于腹部移动性浊音阳性,腹水量大于3000ml时,腹部液波震颤阳性。时,腹部液波震颤阳性。腹水产生快者,腹部可呈对称性膨隆,重者腹壁紧张度增加,呈腹水产生快者,腹部可呈对称性膨隆,重者腹壁紧张度增加,呈
4、球状,有时出现脐疝。腹水形成慢者,呈蛙腹。腹水量大可致呼球状,有时出现脐疝。腹水形成慢者,呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。吸困难。v随病因不同,临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿,常见于随病因不同,临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿,常见于心源性腹水(充血性心力衰竭、心包炎等)、肾病综合症、营心源性腹水(充血性心力衰竭、心包炎等)、肾病综合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、破裂,所致养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、破裂,所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血倾向、蜘蛛痣、腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹水
5、可见于继发感染、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有腹块,见于腹腔肿瘤、腹腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有腹块,见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水,有时伴右侧胸水,多发性浆膜炎、化腹水,有时伴右侧胸水,多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴综合征也可伴发胸水。发胸水。现在学习的是第4页,共26页三、腹水诊断三、腹水诊断v首先确定腹水存在;首先确定腹水存在;v其次穿刺抽取腹水,了解腹水特性;其次穿刺抽取腹水,了解腹水特性;v再根据病史、体征和实验室及必要
6、检查确再根据病史、体征和实验室及必要检查确定病因。定病因。现在学习的是第5页,共26页(一)病史(一)病史v肝硬化是腹水的主要病因,约占腹水肝硬化是腹水的主要病因,约占腹水80%90%。多数患者出现腹水前已明确诊断,。多数患者出现腹水前已明确诊断,少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化。患者可有病毒肝炎(乙肝、丙肝)少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化。患者可有病毒肝炎(乙肝、丙肝)感染史。或长期酗酒,是导致肝硬化的主要病因。感染史。或长期酗酒,是导致肝硬化的主要病因。v恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤,如胃癌、大肠癌、胰腺癌等,出现腹水应恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤,如胃癌、大肠癌、胰腺癌等,
7、出现腹水应考虑恶性腹水,患者多有食欲减退、腹痛、消瘦等。考虑恶性腹水,患者多有食欲减退、腹痛、消瘦等。v有心脏病史、右心功能衰竭、心包积液等,应注意心源性腹水。有心脏病史、右心功能衰竭、心包积液等,应注意心源性腹水。v有结核病史、并低热、盗汗、结核中毒症状、腹部不适,应注意结核性腹膜炎。有结核病史、并低热、盗汗、结核中毒症状、腹部不适,应注意结核性腹膜炎。v肾病所致腹水,常伴全身水肿、贫血、尚常有血压及尿异常。肾病所致腹水,常伴全身水肿、贫血、尚常有血压及尿异常。v除有腹水,尚伴有皮肤、关节和其他系统损害者,应想到结缔组织病,及一些全身性除有腹水,尚伴有皮肤、关节和其他系统损害者,应想到结缔组
8、织病,及一些全身性疾病所致的腹水。疾病所致的腹水。v一般青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤;中年老年多注意肝硬化,一般青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤;中年老年多注意肝硬化,特别应询问饮酒史,其次注意腹腔肿瘤。男性以肝硬化多见;女性尚应注意特别应询问饮酒史,其次注意腹腔肿瘤。男性以肝硬化多见;女性尚应注意妇科肿瘤、宫外孕,黄体、卵巢囊肿破裂等。有在疫区生活者如血吸虫病肝妇科肿瘤、宫外孕,黄体、卵巢囊肿破裂等。有在疫区生活者如血吸虫病肝硬化,密切接触乙型肝炎、艾滋病、结核病者应考虑腹水与各相关病的联系。硬化,密切接触乙型肝炎、艾滋病、结核病者应考虑腹水与各相关病的联系。尚应详细询问输血
9、及血液制剂的应用与丙肝相关肝病。尚应详细询问输血及血液制剂的应用与丙肝相关肝病。现在学习的是第6页,共26页(二)体检(二)体检v看到腹部膨隆,叩诊有移动性浊音,是腹水主要体征,但腹内游看到腹部膨隆,叩诊有移动性浊音,是腹水主要体征,但腹内游离腹水在离腹水在1000ml以下时,看不到腹部膨隆和移动性浊音。可让以下时,看不到腹部膨隆和移动性浊音。可让患者取肘膝位,使脐部处于最低位,此时叩诊脐部呈浊音,提患者取肘膝位,使脐部处于最低位,此时叩诊脐部呈浊音,提示可能有腹水。示可能有腹水。v腹水程度可分为四级:少量(仅在仔细检查时发现),中量腹水程度可分为四级:少量(仅在仔细检查时发现),中量(较易发
10、现),大量(腹水明显)及张力性腹水。(较易发现),大量(腹水明显)及张力性腹水。v如系肝硬化门脉高压,可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增如系肝硬化门脉高压,可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁静脉显露和曲胀,可见于门静脉高压,观察其血流方大。腹壁静脉显露和曲胀,可见于门静脉高压,观察其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节(向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节(Sister Mary Joseph node)可能来自胃或胰腺癌的转移病灶。左锁骨)可能来自胃或胰腺癌的转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转移病灶。颈静脉怒张多为心源上淋巴结节肿大可能是上腹部
11、癌的转移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅见于下肢,而肾病和心功能衰竭多为全性腹水。肝硬化周围水肿仅见于下肢,而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。身性水肿。现在学习的是第7页,共26页(三)实验室检查(三)实验室检查v1超声检查:可检查少量至超声检查:可检查少量至100ml的腹水,如疑有的腹水,如疑有少量腹水,可行腹部少量腹水,可行腹部B超探测。超探测。B超尚可检查肝、门静超尚可检查肝、门静脉、脾、胰等脏器,有助于门脉高压诊断,并可发现腹脉、脾、胰等脏器,有助于门脉高压诊断,并可发现腹腔占位性病变。腔占位性病变。v2诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查:腹水实验室检诊断性腹水穿刺及腹水实
12、验室检查:腹水实验室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊断性腹水穿查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊断性腹水穿刺,尤其是住院治疗的患者,因为约有刺,尤其是住院治疗的患者,因为约有10%27%肝肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染,而腹水感染者硬化腹水患者入院时已有腹水感染,而腹水感染者并非均出现感染症状。另外,对肝硬化腹水的患者,并非均出现感染症状。另外,对肝硬化腹水的患者,行诊断性腹水穿刺,有助于排除肝硬化以外的病因行诊断性腹水穿刺,有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。所致的腹水。现在学习的是第8页,共26页漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别鉴别项鉴别项目目渗出液渗出液漏出液漏出
13、液外外观观不定,可不定,可为脓为脓性、血性、乳糜性、性、血性、乳糜性、浆浆液性等液性等淡黄,淡黄,浆浆液性液性透明度透明度大多混大多混浊浊透明或微透明或微浊浊比重比重1.0181.0181.0181.018凝固凝固能自凝能自凝不自凝不自凝粘蛋白定性粘蛋白定性阳性阳性阴性阴性蛋白含量蛋白含量30g/L30g/L25g/L25g/L白白细细胞胞计计数数0.50.510109 9/L/L0.10.110109 9/L/L细细胞分胞分类类急性感染急性感染时时以中性粒以中性粒细细胞胞为为主,慢主,慢性感染以淋巴性感染以淋巴细细胞胞为为主主以淋巴以淋巴细细胞、胞、间间皮皮细细胞胞为为主主细细菌菌可找到病原
14、菌(有感染可找到病原菌(有感染时时)一般无一般无细细菌菌肿肿瘤瘤细细胞胞反复反复检查检查可可见见到瘤到瘤细细胞(胞(恶恶性腹水)性腹水)无无病因病因70%70%炎性、炎性、恶恶性腹水性腹水肝硬化腹水、心源性、肝硬化腹水、心源性、肾肾源源性腹水性腹水现在学习的是第9页,共26页 感染性与非感染性腹水感染性与非感染性腹水表2 漏出液与渗出液的鉴别项项目目感染性腹水感染性腹水非感染性腹水非感染性腹水(非(非恶恶性)性)细细菌性菌性结结核性核性外外观观混混浊浊血性血性清清浊浊血性血性清清蛋白含量蛋白含量25g/L25g/L25g/L25g/L25g/L25g/L白白细细胞胞计计数数(0.50.52 2
15、)10109 9/L/L(0.10.12 2)10109 9/L/L0.250.2510109 9/L/L中性粒中性粒细细胞胞%75%75%25%25%25%25%淋巴淋巴细细胞胞%25%25%75%75%75%75%葡萄糖含量葡萄糖含量常低于血糖常低于血糖常低于血糖常低于血糖约约与血糖相等与血糖相等SAAGSAAG11g/L11g/L11g/L11g/L11g/L11g/LLDHLDH200u200u200u200u200u200u腹水腹水/血清血清LDHLDH0.60.60.60.60.60.6ADAADA(10.210.28.18.1)u/Lu/L33u/L33u/L(2.942.941
16、.791.79)u/Lu/L结结核杆菌核杆菌PCRPCR检测检测阴性阴性阳性阳性阴性阴性细细菌涂片、培养菌涂片、培养阳性率阳性率20%20%50%50%阳性率阳性率5 520%20%均阴性均阴性现在学习的是第10页,共26页良良性性与与恶恶性性腹腹水水鉴鉴别别项项目目良性腹水良性腹水恶恶性腹水性腹水SAAGSAAG11g/L11g/L11g/L11g/L胆固醇胆固醇一般一般为为阴性阴性1.24mmol/L1.24mmol/L占占92.3%92.3%磷脂磷脂一般一般为为阴性阴性0.6mmol/L0.6mmol/L占占77.4%77.4%LDHLDH及其同工及其同工酶酶254254130u130u
17、,LDHLDH2 2升高升高480480288u288u,LDHLDH3 3、4 4、5 5升高升高腹水腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.60.6(非感染性)(非感染性)0.60.6,尤其是,尤其是1 1铁铁蛋白蛋白100ug/L100ug/L符合率符合率95.7%95.7%500 ug/L500 ug/L特异性特异性90.6%90.6%纤维纤维蛋白降解物(蛋白降解物(FDPFDP)(4.14.16.56.5)mg/Lmg/L(26.826.86.76.7)mg/Lmg/L纤维纤维蛋白原蛋白原(1.21.20.90.9)mg/Lmg/L(2.22.21.51.5)mg/Lmg/L酸性
18、可溶性蛋白酸性可溶性蛋白(413413308308)mg/Lmg/L(10851085898898)mg/Lmg/L酸酸稳稳定蛋白定蛋白酶酶抑制物抑制物3.8u/ml3.8u/ml8.2 u/ml8.2 u/ml铜兰铜兰蛋白蛋白(10110154.954.9)mg/Lmg/L(262.9262.9143143)mg/Lmg/L溶菌溶菌酶酶(31.2531.256.936.93)mg/Lmg/L(14.5014.505.155.15)mg/Lmg/L淀粉淀粉酶酶及其同工及其同工酶酶除胰性腹水外,除胰性腹水外,应为应为阴性阴性卵巢癌、胆管癌、胰腺癌增加卵巢癌、胆管癌、胰腺癌增加CEACEA(6.6
19、36.632.872.87)ug/Lug/L(30.1430.1427.7327.73)ug/Lug/L阳性阳性率达率达55%55%AFPAFP100 ug/L100 ug/L占占2%2%100 ug/L100 ug/L占占25.5%25.5%CACA125125、CACA5050、CA19-9CA19-9正常正常增高增高细细胞学胞学检查检查阴性阴性阳性率阳性率40%40%60%60%染色体核型分析染色体核型分析无异常核型无异常核型异常核型占异常核型占80%80%流式流式细细胞胞仪检查仪检查良性良性细细胞胞DNADNA指数指数1 1恶恶性性细细胞胞DNADNA指数指数1 1现在学习的是第11页
20、,共26页 常见病因腹水的特征常见病因腹水的特征 项项目目病因病因外外观观总总蛋白蛋白(g/Lg/L)SAAGSAAG(9/L9/L)RBCRBC1.01.010101010/L/LWBC/LWBC/L细细胞分胞分类类实验实验室室其他其他肝硬化肝硬化淡或淡黄色淡或淡黄色少数呈血性少数呈血性2525(95%95%)11111%1%*250250内皮内皮细细胞胞为为主主肝功异常肝功异常门门静脉高静脉高压压多多见见于慢性病毒性肝于慢性病毒性肝炎,酒精性肝病,其炎,酒精性肝病,其他肝病,中年男性多他肝病,中年男性多肿肿瘤瘤淡黄色、淡黄色、血性或乳糜血性或乳糜2525(75%75%)111120%20%
21、500500细细胞胞类类型不定型不定细细胞学胞学检查检查阳阳性性腹腔腹腔脏脏器及卵巢器及卵巢肿肿,播散播散转转移,多移,多见见中年以中年以上。腹腔上。腹腔镜检镜检结结核性核性腹膜炎腹膜炎淡黄色、淡黄色、混混浊浊、血性、血性或乳糜或乳糜2525(50%50%)11117%7%500500,70%70%以上以上为为淋巴淋巴细细胞胞腹水腹水ADAADA、干干扰扰素增素增高,用高,用PCRPCR检测检测腹水中腹水中结结核杆核杆菌菌DNADNA阳性阳性可有腹外可有腹外结结核,儿童少核,儿童少年多年多见见,抗,抗痨痨有效。腹有效。腹腔腔镜镜可可见结见结核粟粒状核粟粒状结结节节,腹膜活,腹膜活检诊检诊断率可
22、断率可达达90.48%90.48%心源性心源性腹水腹水淡黄色淡黄色2525111110%10%500500,内,内皮皮细细胞、胞、单单核核细细胞胞有心有心脏脏病、心功衰竭、病、心功衰竭、心包炎。心包炎。颈颈静脉怒静脉怒张张,上肢静脉上肢静脉压压升高升高肾肾源性源性腹水腹水淡黄色或乳淡黄色或乳糜糜样样252511111%1%250250,内,内皮皮细细胞、胞、单单个核个核细细胞胞多全身浮多全身浮肿肿、贫贫血、低血、低蛋白、蛋白尿、蛋白、蛋白尿、肾肾功能低下功能低下胰腺腹胰腺腹水水混混浊浊血性或血性或乳糜乳糜2525(80%80%)1111不定,不定,可能血性可能血性不定不定淀粉淀粉酶酶升高升高现
23、在学习的是第12页,共26页v白细胞计数分类:无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般白细胞计数分类:无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般100/ul,以单核细胞为主。任何感染性腹水,其中白细胞计数,以单核细胞为主。任何感染性腹水,其中白细胞计数均会升高。最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎均会升高。最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous baeterial peritonitis,SBP),此时多核白细),此时多核白细胞(胞(PMN)计数超过白细胞总数的)计数超过白细胞总数的50%,常,常70%,PMN250/mm3。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎(。淋巴细胞占优势见于结核性腹
24、膜炎(Tuberculous peritonitis,TP)和腹膜转移癌。乳糜性腹水的白细胞因淋巴液)和腹膜转移癌。乳糜性腹水的白细胞因淋巴液的漏出而升高。的漏出而升高。v腹水白蛋白浓度测定:计算血清腹水白蛋白浓度测定:计算血清腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serumascites albumin gradient,SAAG),),SAAG是血是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。SAAG在腹水鉴别诊断中在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。的作用得到了充分的肯定。SAAG反应了门静脉压力的高低。反应了门静脉压力的高低。SAAG11g/L提示门静脉高
25、压,提示门静脉高压,SAAG11g/L则不存在门脉高压,则不存在门脉高压,其准确率高达其准确率高达97%。现在学习的是第13页,共26页 根据根据SAAG所作的腹水分类所作的腹水分类高高SAAGSAAG(11g/L11g/L)低低SAAGSAAG(11g/L11g/L)肝硬化肝硬化结结核性腹膜炎核性腹膜炎肝小静脉肝小静脉闭闭塞病塞病癌腹膜播散癌腹膜播散BuddChiariBuddChiari综综合征合征胰源性腹水胰源性腹水门门静脉栓塞静脉栓塞胆源性腹水胆源性腹水酒精性肝炎酒精性肝炎肠肠梗阻或梗阻或肠肠梗死梗死妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝肾肾病病综综合征合征暴暴发发性肝功能衰竭性肝功能衰竭结缔组织结缔组
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 腹水的鉴别诊断 4课件 腹水 鉴别 诊断 课件
限制150内