理论攻坚-内科学.pdf
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1、理论攻坚内科学理论攻坚内科学考点1 慢性阻塞性肺疾病考点1 慢性阻塞性肺疾病(一)概念 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组持续性气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,但是可以预防和治疗的疾病。 (二)临床表现 1.症状:(1)慢性咳嗽咳痰。(2)气短或呼吸困难(逐渐加重的呼吸困难是 COPD 的标志性症状)。(3)喘息和胸闷。 2.体征:早期疾病无异常体征,后期出现肺气肿体征。 视诊:胸廓前后径增大,肋间隙增宽,称为桶状胸。呼吸变浅,频率增快。触诊:语颤减弱。叩诊:过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下移。听诊:呼吸音减弱,呼气期延长。3.临床分期(1)急性加重期:短期
2、内出现咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多,呈脓痰或黏液脓性痰,可伴发热等症状。(2)稳定期。(三)辅助检查 1.肺功能检查(首选首选) 是判断持续气流受限的主要客观标准。一秒率(定性):使用支气管扩张剂之后 FEV1/FVC0.7 FEV1/FVC2mm;肺动脉段明显突出或其高度3mm;右心室增大征,心尖上翘;中心肺动脉扩张,外周血管纤细,形成“残根”样表现。 2.心电图检查:主要表现右心室肥大,肺型 P 波等。具体有:1.额面平均电轴+90;2.V1R/S1;3.重度顺钟向转位(V5R/S1);4.RV1SV51.05mv;5.aVR R/S或R/Q1;6.V1-V3呈QS、Qr或q
3、r;7.肺型P波。 具有上述一条即可诊断。3.超声心动图检查。4.血气分析:失代偿期可出现低氧血症、高碳酸血症甚至呼吸衰竭。 四、治疗原则 急性加重期治疗 1.控制感染:是急性加重期的关键治疗。可根据痰涂片,痰培养和药物敏感试验选用抗生素(青霉素类、头孢菌素类)。 2.氧疗:采用低浓度,低流量持续给氧。 3.控制心力衰竭:可使用利尿剂、洋地黄(常见剂量的1/3或1/2)、血管扩张药物等。1.(单选题)慢性肺心病形成肺动脉高压的主要机制:A.支气管感染B.红细胞增多C.血液粘稠度增加D.肺小动脉痉挛1.(单选题)慢性肺心病形成肺动脉高压的主要机制:A.支气管感染B.红细胞增多C.血液粘稠度增加D
4、.肺小动脉痉挛考点考点3 支气管哮喘支气管哮喘一、概述 支气管哮喘简称哮喘,是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症(基本特征基本特征),气道对多种刺激因子呈现的高反应性,广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变,即气道重构。二、临床特点 1.症状 (1)典型症状:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重时伴有端坐呼吸、发绀。 在夜间及凌晨发作和加重是支气管哮喘的特征之一。 (2)咳嗽变异性哮喘(CVA):以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘。 (3)哮喘持续状态:哮
5、喘持续 24 小时以上治疗不易缓解者。 2.体征 (1)典型体征:发作时,双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气音延长。 (2)严重哮喘发作:哮鸣音反而减弱,甚至完全消失,表现为“沉默肺”,是病情危重的表现。 1.(多选题)支气管哮喘典型的临床表现有()。A.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难B.经平喘药治疗后缓解或自行缓解C.夜间及凌晨发作或加重D.极易发生肺气肿1.(多选题)支气管哮喘典型的临床表现有()。A.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难B.经平喘药治疗后缓解或自行缓解C.夜间及凌晨发作或加重D.极易发生肺气肿三、辅助检查 1.痰液检查:痰涂片可见较多嗜酸粒细胞。2.肺功能检查:(1)支气管激发试
6、验:用于测定气道高反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺,如 FEV1 下降20%,判断结果为阳性,提示存在气道高反应性。 (2)支气管舒张试验(确诊试验):用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管舒张剂 有沙丁胺醇、特布他林,如吸入舒张剂 20 分钟后测定 FEV1 较用药前增加12%,且绝对值增加200ml,判断结果为阳性,提示存在可逆性的气道阻塞。 (3)PEF 及其变异率测定:哮喘发作时 PEF 下降。若昼夜 PEF 变异率20%,提示存在可逆性的气道改变。 3.血气分析: (1)呼吸性碱中毒:哮喘严重发作时可有缺氧,PaO2 降低,由于过度通气 PaCO2 也降低。(2)呼吸性酸中
7、毒:重症哮喘时,缺氧和 CO2 潴留,PaCO2 升高。(II型呼衰)(3)合并代谢性酸中毒:缺氧(乳酸增多)明显时可出现。四、哮喘的治疗 1.脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。 2.缓解哮喘发作的支气管舒张药物: (1)2 受体激动剂是急性发作的首选药:沙丁胺醇。(2)茶碱类:氨茶碱、喘定(副作用多)。 (3)抗胆碱药物:异丙托溴铵。 3.抗炎药物 (1)激素类抗炎药:糖皮质激素(目前控制哮喘最有效的药物)。 (2)非激素类抗炎药:扎鲁司特、孟鲁司特(顺尔宁),作用机制:拮抗白三烯受体、酮替芬、色甘酸钠。 (增强抗炎效果)4.预防哮喘的药物 色甘酸钠:稳定肥大细胞膜,用于哮喘的预防。5.急性
8、发作期的治疗 治疗目标是尽快缓解气道痉挛,纠正低氧血症,恢复肺功能。 (1)轻度:吸入短效2 受体激动剂,效果不佳时加用缓释茶碱片,或加用短效抗胆碱药气雾剂。(2)中度:雾化吸入短效2 受体激动剂,也可联合静注茶碱类。若治疗效果不佳,应尽早口服糖皮质激素,同时吸氧。(3)重度至危重度:持续雾化吸入短效2 受体激动剂,联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液及静注茶碱类。吸氧。应尽早静脉应用激素,待病情控制后改为口服。当 pH7.20 且合并代酸时,应适当补碱。 经上述处理后,病情仍无改善者,应及时行机械通气,其指征包括呼吸肌疲劳、PaCO245mmHg。 1.(单选题)患者,男,56 岁,因“接触
9、汽油后突发喘息、气促 5 小时”就诊,既往病史不详。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。支气管舒张实验:FEV1变异率为 13%,且绝对值增加 230ml。该患者可能的诊断是( )。A. 慢性支气管炎B. 支气管哮喘C. 急性左心衰竭D. 变应性咳嗽1.(单选题)患者,男,56 岁,因“接触汽油后突发喘息、气促 5 小时”就诊,既往病史不详。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。支气管舒张实验:FEV1变异率为 13%,且绝对值增加 230ml。该患者可能的诊断是( )。A. 慢性支气管炎B. 支气管哮喘C. 急性左心衰竭D. 变应性咳嗽考点考点4 支气管扩张支气管扩张(增)(增) 一、概述
10、 大多数支气管扩张症继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后,反复发生支气管炎症, 致使支气管壁结构破坏,引起支气管异常和持久性扩张。以婴幼儿期的麻疹、百日咳、支气管肺炎最为常见。 二、病因 支气管-肺组织感染和支气管阻塞,是支气管扩张的主要病因。 三、临床表现 1.症状 (1)慢性咳嗽、咳大量脓痰:与体位改变有关,这是由于支气管扩张部位分泌物积聚,改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。痰液静置分层。 (2)反复咯血咯血50%70%患者有程度不等的咯血。部分患者以反复咯血为唯一症状,临床上称为“干性支气管扩张”,其病变多位于引流良好的上叶支气管。 (3)反复肺部感染特点是同一肺段反复发生
11、肺炎并迁延不愈。 (4)慢性感染中毒症状如反复感染,可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。(5)好发部位:左下叶和舌叶支气管。 2.体征 早期可无异常肺部体征。病变重或继发感染后可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音,有时可闻及哮鸣音,部分慢性患者有杵状指杵状指(趾趾)(长期感染肺段无法正常工作)。总结:常见发生杵状指(趾)的疾病 支气管扩张、肺脓肿、肺癌、肝硬化、法洛四联症等。四、检查 1.胸片 “双轨征”为柱状扩张的典型 X 线表现;卷发样阴影为支气管囊状扩张的典型 X 线表现。 2.支气管造影 患者出现咯血时,禁止使用。 3.胸部 CT 显示管壁增厚的柱状扩张或囊状扩张改变。
12、4.高分辨率高分辨率 CT(HRCT) 能显示肺内细微结构,基本取代支气管造影,成为确诊支气管扩张的首选检查方法。1.(单选题)患者,男性,67岁,长期反复咳大量脓痰。最可能的疾病诊断是( )。A.肺结核B.支气管扩张C.肺癌D.慢性支气管炎1.(单选题)患者,男性,67岁,长期反复咳大量脓痰。最可能的疾病诊断是( )。A.肺结核B.支气管扩张C.肺癌D.慢性支气管炎考点考点5 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 一、概述 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质(毛细血管、神经、淋巴管)的炎症。 1.解剖分类 (1)大叶性(肺泡性)肺炎:病原体先在肺泡引起炎症,之后累及整个肺段、肺叶。 致病菌多为肺炎链球菌
13、。典型着表现为肺实质炎症。 (2)小叶性(支气管性)肺炎:病原体经支气管入侵,引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。 (3)间质性肺炎:以肺间质为主的炎症,累及支气管壁和支气管周围组织。 2.病因分类 (1)细菌性肺炎(最常见):如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等所致肺炎。 (2)非典型病原所致肺炎:如军团菌、支原体、衣原体等所致肺炎。 (3)病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎。3.患病环境分类 (1)社区获得性肺炎:是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体等。 (2)医
14、院获得性肺炎:是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期,而于入院 4848 小时后在医院内发生的肺炎。最常见的病原体为革兰阴性杆菌,以铜绿假单胞菌多见。(无感染高危因素的最常见病原体为肺炎链球菌,有高危因素的最常见病原体为金黄色葡萄球菌。) 1.(单选题)患者,女,76 岁,有慢性支气管炎病史 10 年,居住在老年护理院;一周前开始出现咳嗽、咳脓痰、发热症状;胸片示双肺斑片状渗出影。痰液细菌培养示流感嗜血杆菌。其属于:A. 医院获得性肺炎B. 社区获得性肺炎C. 肺结核D. 急性支气管炎1.(单选题)患者,女,76 岁,有慢性支气管炎病史 10 年,居住在老年护理院;一周前开始出现咳嗽、咳脓痰、发
15、热症状;胸片示双肺斑片状渗出影。痰液细菌培养示流感嗜血杆菌。其属于:A. 医院获得性肺炎B. 社区获得性肺炎C. 肺结核D. 急性支气管炎 二、肺炎链球菌肺炎 1.发病机制 (1)不易形成空洞:肺炎链球菌不产生毒素,不引起肺组织坏死不引起肺组织坏死。病变消散后肺组织多无损坏,不留纤维瘢痕。 (2)最易发生大叶性肺炎:肺炎链球菌的致病力主要为多糖体荚膜的侵袭作用,典型表现为肺实质炎性变,并不累及支气管。 2.临床表现 (1)症状:发病前常有受凉、淋雨、醉酒、病毒感染等,典型症状为稽留热、胸痛、咳铁锈色痰。病程 1-2 周。 (2)体征:急性热面容,鼻翼煽动,口角及鼻周有单纯疱疹。 3.并发症 (
16、1)严重脓毒血症患者易发生感染性休克。 (2)若体温降而复升或 3 天后仍不降者,考虑并发脓胸、胸膜炎、心包炎等。 1.(单选题)患者,男,25 岁。雨中踢足球后出现寒战高热、胸痛及咳铁锈色痰 7天,X 片显示右肺中叶大片实变影,最可能的诊断是:A. 大叶性肺炎B. 小叶性肺炎C. 肺脓肿D. 肺结核1.(单选题)患者,男,25 岁。雨中踢足球后出现寒战高热、胸痛及咳铁锈色痰 7天,X 片显示右肺中叶大片实变影,最可能的诊断是:A. 大叶性肺炎B. 小叶性肺炎C. 肺脓肿D. 肺结核 链球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎支原体肺炎起病缓急急急急缓前驱症状病前数日上感史全身关节、肌肉酸痛病前上感
17、症状咽、头、肌肉痛寒战发热稽留热394039左右38左右,偶39咳嗽咳痰铁锈色痰(含铁血黄素)脓性痰,量多,血丝红棕色胶冻痰(砖红)少量黏痰,阵发刺激性咳嗽疾病特点不易形成空洞毒血症状明显,易并发脓胸、脓气胸特征性痰咳嗽突出 X线大片炎症浸润影或实变影,支气管充气征,假空洞征肺段或肺叶实变,空洞,液气囊腔肺部阴影易变多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠多种形态浸润影呈节段性分布多见于肺下野诊断依据典型症状+体征+胸片毒血症+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片老年急性肺炎患者中毒症状+砖红痰临床症状+胸片+血清学检查(冷凝集试验阳性)确诊依据痰细菌学检查痰细菌学检查痰细菌学检查检出肺炎支原体首选药物青霉素
18、G耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素氨基糖苷类(庆大霉素)、2、3代头孢大环内酯类(红霉素) 考点6 肺结核考点6 肺结核(增)(增)1.概述 结核菌属分枝杆菌,染色具有抗酸性,又称抗酸杆菌。肺结核主要经呼吸道传播,飞沫 传播为最重要的传播途径。2.临床表现 (1)症状 1全身症状:起病缓慢,午后低热,盗汗,乏力,食欲不振,体重下降等。 2呼吸系统症状:咳嗽、咳痰和咯血,咳嗽以干咳为主,有空洞形成时,痰量增多。少量咯血,大量胸腔积液时呼吸困难。 (2)体征 渗出性病变范围较大或干酪样坏死时,有肺实变体征。 触诊:语音震颤增强。(肺实变) 叩诊:呈浊音。 听诊:可闻及支气管呼吸音(肺泡破坏)或细
19、湿啰音(渗出)。3.辅助检查 (1)痰结核分枝杆菌检查 痰结核分枝杆菌培养阳性痰结核分枝杆菌培养阳性为诊断肺结核的金标准。痰菌阳性说明病灶是开放的,具有传染性。 (2)影像学检查 胸部 X 线检查是早期诊断肺结核的主要方法。活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影,可有中心溶解和空洞,或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化,痰检查不排菌,无任何症状,为无活动性肺结核。 4.肺结核治疗原则 (1)治疗原则 早期、规律、全程、适量适量、联合。(结核病化疗联用的主要目的是避免发生耐药性,增加疗效口诀“早恋适当规劝”(2)抗结核化学药物 杀菌剂: 1.异烟肼(INH,H):抑制 DN
20、A 合成,作用于细胞内外,可导致周围神经炎、中毒性反应,偶有肝功能损害; 2.利福平(RFP,R):抑制 mRNA 合成,作用于细胞内外,可导致黄疸,转氨酶一过性升高及变态反应、过敏反应; 3链霉素(SM,S):抑制蛋白的合成,作用于细胞外,可导致听力障碍、眩晕和肾功能损害; 4吡嗪酰胺(PZA,Z):吡嗪酸抑菌,作用于细胞内,可导致高尿酸血症、肝功能损害、关节痛; 抑菌剂: 1.乙胺丁醇(EMB,E): RNA 合成,可导致球后视神经炎; 2.对氨基水杨酸(PAS,P):干扰中间代谢,可导致胃肠道刺激、变态反应口诀:以乙胺丁醇后球后视神经炎一异烟肼周周围神经炎练链霉素听力听力障碍,利利福平肝
21、肝毒性安对氨基水杨酸胃肠胃肠道反应以后一周练听力,利肝安胃肠以后一周练听力,利肝安胃肠(3)对症治疗:高热或大量胸腔积液:可短期加用糖皮质激素如泼尼松,以减轻炎症。 咯血治疗:少量咯血多以安慰、镇静、休息为主。大量咯血可给予垂体后叶素止血,但高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭和孕妇禁用。患者取患侧卧位。 (加压、引流) 二、肺结核分类标准及诊断要点 肺结核分原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核(浸润性、空洞性、结核球、 干酪样肺炎、纤维空洞性)、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。 1.原发型肺结核原发型肺结核 结核分枝杆菌初次感染肺的病变,多见于少年儿童,无症状或症状轻微
22、,类似“上感”,好发部位为上叶下部或下叶上部近胸膜处。X 线胸片表现为哑铃型阴影哑铃型阴影,即原发病灶、引流 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结,形成典型的原发综合征。 2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 (1)急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核):多见于婴幼儿和青少年,成人少 见。起病急,持续高热,全身中毒症状重。X 线胸片可发现分布全肺(从肺尖到肺底)大小、 密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影。 (2)亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核:好发于成人。起病较缓,症状轻,全身中毒症 状轻或无。X 线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒
23、状阴影。 3.继发型肺结核好发部位为上叶尖后段、下叶背段、后基底段。(1)浸润性肺结核浸润性肺结核:多见于成人,病变多发生在肺尖和锁骨下,是最常见的类型。(2)空洞性肺结核空洞性肺结核:患者痰中经常排菌,为最主要的社会传染源。(3)纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核:病程长,反复进展,可出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生,呈垂柳样,患侧肺组织收缩,纵隔移向患侧。 4.菌阴肺结核 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。5.结核性胸膜炎结核性胸膜炎(1)症状:发热、盗汗、乏力、全身不适等结核中毒症状;干咳、胸痛(胸痛可为结核性胸膜炎首发或主要症状);大量胸腔积液时有胸闷、气促。(2)体征干性胸膜
24、炎:胸膜摩擦音。积液多:患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱,气管及心脏向健侧移位、患侧语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。(3)诊断:胸水找到结核菌。(4)治疗 1)糖皮质激素:短期加用糖皮质激素如泼尼松,以减轻炎症和变态反应,促进渗出液吸收,减少纤维组织形成及胸膜粘连。2)抽液治疗:穿刺抽液可每周 2-3 次,首次抽液700ml,以后每次抽液量1L。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生复张后肺水肿或循环衰竭。 复张后肺水肿:表现为剧咳、气促、咳大量泡沫痰,双肺布满湿啰音,PaO2 下降,X线显示肺水肿征。应立即吸氧,酌情使用糖皮质激素及利尿剂。 胸膜反应:表现为抽液时发生头晕、冷汗、心悸、
25、面色苍白,脉细等,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射肾上腺素。 1.(单选题)确诊肺结核最可靠的依据是:A.痰菌阳性B.血沉增快C.PPD皮试阳性D.低热、盗汗1.(单选题)确诊肺结核最可靠的依据是:A.痰菌阳性B.血沉增快C.PPD皮试阳性D.低热、盗汗考点7 呼吸衰竭考点7 呼吸衰竭(增)(增)一、概述 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,使静息状态下亦不能 维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改 变和相应临床表现的综合征。 二、临床表现1.呼吸困难:是呼吸衰竭最早出现的症状。2.发绀:是缺氧的典型表现。3.精神神经症
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