美国社会的医疗总费用已经占GDP的.doc
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1、美国社会的医疗总费用已经占GDP的17%(请注意:医疗开支与社会医疗保障的开支是两个不同的概念。前者是指整个社会为医疗而付出的费用,后者仅仅是社会保障所承担的救济保障支出),比例之高是世界上罕见的。可是效果却不佳。其中一个主要的原因就是由于社会医疗保障的覆盖面不全,一些人不得不购买商业性的医疗保险,而商业性的医疗保险为了维护自己的利益,或者说为了确保自己稳赚不赔,不得不采用各种方法规避风险,提高保险费用、降低保险开支。因此造成了商业性医疗保险费用过高、并导致整个美国社会医疗费用过高的现象。采取奥巴马所提出的方法来抑制商业性保险机构的利润是否会取得预期的结果,也是任何人都无法保证的。因为商业性医
2、疗保险机构为了维护自身的利益,必定还是会通过各种其它的方法来规避风险,降低保险开支,提高利润水平。这是一方面。另一方面还必须看到的是,即使对商业性医疗保障机构的利润监管可以在一定的意义上降低民众的医疗保险开支,可是这种节约所带来的资金,并不一定会导致减税,因为实际上并没有任何一个专家学者可以给出令人信服的证据,证明这种节约的资金大于给予3200万人社会医疗救济保障所需要的资金。恰恰相反,倒是有非常多的直接和间接证据表明,奥巴马的医疗保障改革必定会进一步增加税收。根据美国独立预算评估机构“国会预算局”的数据,在奥巴马医改法案生效后的第一个10年内,美国政府预算赤字将会因此而减少1380亿美元,平
3、均每年仅仅减少了138亿;在第二个10年内减少约1.2万亿美元,平均每年仅仅减少了1200亿。可是给予3200万人以社会医疗救济保障需要的资金远远高于这一水平。所以扩大社会医疗救济保障的范围,给予3200万人以医疗救济保障,毫无疑问需要进一步增加税收,因为这是救济保障资金的基本来源。这是任何人(包括奥巴马自己在内)都无法否认的。所以,在奥巴马的医疗保障改革方案中,也明确地说明了要增加税收尽管是部分人士的税收. 美国左派从人道主义价值观出发,主张人人应该享有医疗服务.降低医疗服务成本.但如果降低医疗服务成本就意味着医药公司的利润将减少,也就疑会打击私营医药企业在医疗产业的创新积极性,这对目前迅速
4、发展的生命科学来说是不利的. 2009年,美国的药品市场销售额约为2920亿3020亿美元。欧盟5个首要市场法国、德国、意大利、西班牙和英国预计,达1620亿1720亿美元。日本为840亿880亿美元。 政府对药物的过度监管,也是造成医药费和保险费上升的原因。众所周知,美国药物管制是最严格的。自从1962年的克弗沃修正案授权FDA(食品和药物管理局)对所有药品的疗效和安全性进行管制和规范后,现在,每一种在美国上市的药品都必须经过FDA的批准。FDA则倾向于避免风险,所谓“对新药宁可错杀一千,也不要放走一个”。其结果,让每一种新药上市要耗去10亿多美元的成本。医生担心因医疗过失被起诉,便要求病人
5、多做医疗检测,医疗费用自然就上去了,保费自然也上升了。 以上种种人为的原因,或者说是政府造成的问题,让医疗体系费用庞大,保费医疗费用过高,但这些问题不是自由市场造成。可是,奥巴马医改不是促进自由市场,给消费者更多的选择方案(例如发医疗券,加大医疗储蓄帐户制度等)。相反,他让这些制造问题官僚来代替民众作选择,让他们决定你去看什么医生,用什么药,岂不是越改越错,越走越远? 这样的结果是,免费医保计划终将把私营保险公司挤垮。扩大政府计划,必然结果是国进则民退,这就象在私营保险市场请进了政府的这匹特洛伊木马。正如民主党人所说,若干年后,私有保险和医疗机构纷纷关门大吉。到那时,美国就正式过渡到单一支付制
6、度(政府买单),就象英国的公费医疗服务(NHS)体系,雇员队伍庞大,但等待手术的病患近百万人,有的还要等半年。这种免费医疗,估计等轮到了,命也归西了。 美国估计到2012年每年有4.3万亿美元(相当于GDP的1/4)花在医疗上,这显然已经失控,改革刻不容缓,问题是该如何改革。 医疗产品本质上是一种稀缺的刚性商品,说它刚性是因为人人都需要,稀缺是无论是合格的医生还是患者需要的先进疗法都不可能应市场需求无限制生产。对于这种商品,只会有两种现象,一种是国家包办保证惠及每个人,另一种是交给市场。前者的缺点是效率低下。例如我有个在英国的朋友牙痛,结果被告知手术要排队一年。而另一位在加拿大的朋友,妻子长了
7、子宫瘤,手术被告知要排队两年,最后不得不回中国做手术。后者则会造成价格大幅度上涨(类似于香港的房地产市场);这是全球所面临的医保悖论。 奥巴马的医改政策本质上是向前者靠拢,但是他知道很难直接说服崇尚竞争和市场的美国人,于是又开始了他竞选时百试不爽的包装手法。他把他的医改方案说成能够惠及全民,又能削减成本,还不压抑创新;但是这次美国人民似乎并不买账。 例如现在的美国医保有个重大问题,就是不向雇主替员工支付医疗保险征税,听上去这样不错。但实际上操作中由于雇员不是从自己工资中掏出医保费用,就不会慎重考虑控制成本,于是工会不断要求雇主提高医保福利去购买更高端的保险,等于和保险公司形成唱和共谋关系。雇主
8、在工会的压力和可以减少税负成本的诱惑下很容易退让;最终导致医保成本的增加大大快于工资和经济的增长。 麦凯恩的解决办法是把福利工资化并且要征税,但是奥巴马既不愿意太得罪他的票源工会,又想削减成本。于是他的方案是对保险公司的高端保险征税,认为这样可以增加高端保险成本,让工会放弃一味追逐更好的保险。问题是这一方案本质上没有打破工会和保险公司的共谋关系,同时又对愿意付钱购买高端保险的高收入人群不公平,因为这个方案等于在给他们加税。 奥巴马方案中另一个重大问题就是模仿欧洲的办法大幅削减医保中个人承担的比例,甚至是一个很小的固定费用。这种办法就会造成患者不关心医疗费支出,医院当然更不关心(反正有医保机构承
9、担费用),随便一个小病医院都会把核磁共振等等昂贵的手段用上以便谋求更高的利润,最终实际影响了治疗真正的大病和重病的资金。 教会和私人慈善机构已经能够向这三千万没有医疗保险的人群提供基本医疗保障,更不用说美国法律规定,任何医院不得拒绝急诊病人,这也确保无论患者有无医保,重急病都可以得到医治。 美国医疗体制的一大特点是管理非常严格。比如医生为病人提供诊治服务,医生做的每一件事都有一个五位数字的代码,叫做“当前诊治专用码”(Current Procedural Terminology, 简称CPT Code),由全美医学会负责制定,每年增订公布。医生按代码收费,所有付费机构或个人都按照代码付费。医生
10、用什么代码都要有病历和诊断依据为凭证,接受医师协会监督和政府的审计。这样严格透明的管理把治疗的过程标准化,规范化,透明化,做到有据可查,责任明确,收费可比,极大地减少了治疗的不规范和收费的随意性。具体的操作和代码我将在以后的章节中具体阐述。与其他发达国家公营医疗体系最大不同之处是美国的医疗机构由于历史的原因绝大多数是私营的,医院为非营利性的居多。各级政府通过不同的方式为病人直接或间接支付一部分治疗住院费用, 如果病人符合条件的话。政府所付的费率基本上全国一致,但略有地区和个别差异。这种私营公补的混合模式保证了医疗机构在市场中的竞争性,有利于提高效率,改善管理,注重服务。这种模式成功的基础是强有
11、力的政府监管和社会监督,杜绝或极大地减少对政府的医疗欺诈,同时使医院的诊疗结果和质量公开化。美国医疗体制的另一大特点是体系内部的各个部分都非常独立,而且往往各自为政,互不沟通,分工协作非常不便,手续繁杂重复,效率低下,存在着大量的重复浪费的不合理现象。一个非常典型的例子是美国的医生和医院是相对独立的。绝大多数的医生并不受雇于医院,而是自组机构,和医院签订合作协议,在医院内行医,医生医院独立各自向病人,保险公司或政府收取费用。造成的后果是病人在医院看完病后会收到从同一医院不同部门和不同专科医生寄来的一大堆账单,令人不胜负担。美国的体制中一个不足就是注重治疗疾病,对疾病预防重视不足。疾病的造成有多
12、种因素,有的是遗传,有的是环境因素,包括自然和社会环境,有的是生活方式,包括个人的生活饮食习惯,心理状态等等。要减低国民的医疗费用,提高国民健康程度和生活质量,鼓励健康的生活方式和习惯,减少环境中的致病因素,保证食品短期和长期安全是事半功倍的策略。而且这种策略要在具体的政策制定和实施当中得到体现,用经济手段来起到调节作用。美国比较注重对疾病的研究和治疗,但是在引导国民健康的生活方式方面非常不足。 比较明显的一个例子是美国的病态肥胖人群非常庞大。这是美国高热高糖的速食行业和加工食品工业加上其低收入消费者缺乏锻炼的结果。 病态肥胖导致各种长期慢性疾病,包括糖尿病,高血压等,每年耗费国家巨额的医疗费
13、用。还有一个比较特殊的情况是在美国涉及到医疗服务,保险,产品的各个行业都形成全国性的组织,雇佣着大批游说人士,用各种方式直接间接地影响医疗制度方面的立法,千方百计地扩大自身的利益。这个现象的出现同美国政治体系中金钱选举的弊端有非常紧密的联系,也是屡次改革胎死腹中的非常重要的原因之一。二 美国医疗财政制度美国每年在医疗上花费的近2万5千亿,人均8160美元是由谁来买单的呢?简而言之,政府,雇主,医疗保险投保人,病人。为医疗花费最多的是美国各级政府,包括联邦,各州和各县政府。这里简单说一句,美国的政府有联邦、州、县、市镇四级,上一级政府没有任命下一级政府的权利,下一级不向上一级政府述职,全部分开独
14、立选举,直接向选民负责。根据美国医疗和社会福利部(Department of Health & Human Services)数据,2009联邦政府在医疗上预计将花费8732亿美元,州县地方政府将花费3172亿美元,总计将达11900亿美元,占医疗总支出的48%。绝大多数65岁以下的美国人的保险都是通过雇主购买的。雇主承担保险费的75%左右,作为员工的福利,员工承担大约25%。雇主承担的那部分可以作为工资福利成本,免交企业所得税。员工众多的大企业往往自己承保本企业员工的医疗保险,然后购买再保险 (Reinsurance)。这种情况下,他们往往与一个医疗保险公司签约,让他们来运营本企业的员工保险
15、。小企业主,包括执业律师、会计师等,以及自由职业者往往通过地区行业协会一起到保险公司购买,支付100%保费。但是因为很多类似企业一起购买,形成了足够大的风险分担群体(Risk Pool), 这样保费比一般单个个人购买医疗保险要优惠。根据美国医疗和社会福利部(Department of Health & Human Services)数据,所有由保险公司出面支付的医疗费用2009年将达到8544亿美元,略低于联邦政府的份额,达到34%。最后,病人在看病前、后要支付保险合同规定的自付部分 (Out-of-Pocket Payment)。这部分占医疗总支出的11%。如果没有保险,又不符合政府医疗福利
16、的条件,就要全额支付医疗费用。这部分占7%。也就是说个人直接支付的医疗费占总支出的18%左右。然而羊毛出在羊身上,政府财政来源是各种税收。雇主支付的医疗福利最终转嫁到员工和消费者身上。保险公司支付的医疗费来自投保人交的保费。其实真正为医疗买单的是每一个公民。政府所起的作用是把医疗资源的费用和享受在不同的人群之间进行分配。问题在于这样的再分配是否公平和有效,或者说怎样才能使这样的再分配更加公平有效。第二节 美国联邦医疗保障(Medicare)美国联邦医疗和社会福利部(Department of Health & Human Services)下属医疗保障和医疗补助服务中心(Center for
17、Medicare & Medicaid Services) 所管理的联邦医疗保障(Medicare)是整个医疗系统中最大的单一付费方(Payer)。 2009年其支付的医疗费用将达到5030亿美元,占全国医疗总支出的20%。2018年预计将达到9318亿美元,占医疗总支出的21.4%。联邦医保是约翰逊总统(Lyndon B. Johnson)伟大社会 (Great Society)计划的一部分,于1965年作为社会安全法案(Social Security Act)的修正案通过。 前总统杜鲁门(Harry Truman)成为了这项法案的第一个受益人,参加了法案的签字仪式。2007年,共有4300
18、万美国人享受联邦医保。联邦医保的财政来源是工资税(Payroll Tax),专款专用,税率是工资总额的2.9%,由雇员和雇主各交一半。比如你年薪5万,那这部分税是每年1450美元,你自己交725美元,从你工资里扣,你的雇主另交725美元。这里要注意的是工资税和个人所得税 (Personal Income Tax)的不同。如果你不工作,而是靠投资生活的话,你的投资收入是不需要交工资税的,但必须交联邦个人所得税。现在收取的医保税用来支付现在受益人的医疗费用。目前纳税人将来的福利将由未来的纳税人承担。目前,联邦医保共有4类福利组成,所有过了65岁生日的老人和所有残障人士及需要做肾脏透析的病人都可以享
19、受。第一类 (Part A)为医院的三天以上的大部分住院费,包括双人病房,医院住院餐,普通护士监护,临床化验和医院的其他服务,但是不包括专用护士,电视和电话。需要病人自付的部分为:第1天到60天,自付1024美元。第61天到90天,自付256美元一天。第91天到150天,自付512美元一天。150以上,全部自付。出院后必需的专业护理机构 (Skilled Nursing Facility) 的治疗(100天为限)、精神病院、临终病院 (Hospice)、不住院的康复治疗(Outpatient Rehabilitation) 也由政府负担。只要受益人在退休之前从工资中缴纳联邦医保税,享受医院的住
20、院费不需要每月交费,但是每年需要自付最开始的约1600美元。如果你以前没交过工资税,你必须申请并每月交纳423美元才可以享受这一福利。这个数目每年有所调整。第二类 (Part B) 为80%的医生诊治费用的福利,包括门诊费,手术费,诊断费,麻醉等。医生诊治费用的福利需要每月付费,2008年大约每月为96.4美元。这个数目每年有所调整。2008年,医生诊治费最初的135美元由病人自己负担。第三类 (Part C) 是基于政府医保的保险。联邦医保特许保险公司结合Part A 、Part B、Part D 和一些额外的服务设计保险计划,由符合联邦医保条件的人群购买。我将在保险公司一章中说明这种保险。
21、第四类(Part D)2006年医保还增加了处方药的福利,如果每月付月费,病人可以低价购买处方药,差额由政府补足。2006年布什政府提出这个法案交国会讨论时,批评的意见非常大,主要集中在药价过高,中介机构累赘和设计过于复杂几方面。病人接受的医疗服务、购买的医疗用具必须是医学上必需的 (Medical Necessity Rule) 。牙医、针灸,美容、近视远视验光配镜等一般不包括在内。每年医疗保障和医疗补助服务中心公布医保福利所覆盖的医疗服务和医疗器具的清单和自付的比例。 费用发生之后,病人只要支付自己应付的那部分,政府应该负担的那部分由医院,医生或供应商向政府索付,不得再向病人索取。政府每个
22、季度给病人寄出付费细表,由病人核对。提供医疗服务的医院,医生及其他机构和专业人士都必须在医保医助中心登记注册,并保证不向病人收取除病人应付部分以外的任何费用。低收入的老年人如果无力负担医保的自负部分,还可以申请政府的医疗补助 (Medicaid)联邦医保(Medicare)费率因为联邦医保(Medicare)付费的病人大多数是65岁以上老年人,这部分人群对医疗资源的使用比较大。他们占人口比率大约13%,但是占很多医院病人数的30%-40%,甚至更多。所以联邦医保支付的医疗费对大多数医院和医生来说是至关重要的,他们制定的费率标准在市场上起了基准和主导作用,很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率
23、制定的。那么联邦政府是如何制定费率的呢?对于医院的住院病人(Hospital Inpatient),简单地说,这个费率是根据病人病情的诊断,有无并发症和其他已有病情,有没有动手术,动了什么手术,病人的年龄性别,出院的状态,按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类,一共大约有500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费,然后根据地区之间的物价,主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“参照付费体系”(Prospective Payment System),这些类
24、别称为“相关诊断类别”(Diagnosis-Related Group, or DRG), 分别标以从1-499的代码。为方便管理起见,这些类别,或DRG还可以按其发生的人体系统归大类,如呼吸系统,循环系统等等。这些大类称为“主要疾病大类”(Major Disease Category),和费率无关,分类中最重要的因素就是诊断,分为一个主诊断(Principal Diagnosis)和几个次诊断(Secondary Diagnosis),如果有次诊断的话。诊断和医院手术都有代码,这个代码系统的基础是世界卫生组织制定的国际疾病分类系统(International Classification o
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