肾性高血压规范化治疗PPT课件.ppt
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1、关于肾性高血压的规关于肾性高血压的规范化治疗范化治疗第一张,PPT共五十五页,创作于2022年6月慢性肾脏病(CKD)是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查(NHANES)数据显示:20岁以上普通人群11患有CKD 我国资料显示:20岁以上人群中CKD患病率为7%13背背 景景Am J Kidney Dis 2003;41:112 Am J Nephrol 2008;28:17第二张,PPT共五十五页,创作于2022年6月高血压是我国高血压是我国CKD患者的主要病因患者的主要病因武晓春等.中华医学杂志.2007;87(38):2672-7.第三张,PPT共五十五页,创作于2022年6月高
2、血压是导致肾脏功能恶化的主要因素高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素血压升高肾动脉痉挛,血流量降低肾小动脉硬化,表现为轻中度肾缺血缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害,最终出现肾功能衰竭缺血激活局部RAS,引起肾单位内高灌注,导致肾小球系膜细胞增殖,纤连蛋白(FN),层连蛋白(LN)等合成,使细胞外基质增加肾脏疾病付治卿,等.临床荟萃.2004:19(8):469-471.Bakris GL,et al.Clin J Am Soc Nephrol 4:517519,2009.因此,降压治疗成为处理因此,降压治疗成为处理因此,降压治疗成为处理各种形式的慢性肾脏疾病各种形式的慢性肾脏疾病各种形式的慢
3、性肾脏疾病的最重要的干预措施的最重要的干预措施的最重要的干预措施第四张,PPT共五十五页,创作于2022年6月高血压和肾病共同推进高血压和肾病共同推进CVD的发生及发展的发生及发展E.Erdmann/International Journal of Cardiology 107(2006)147 153生活方式:饮食、欠缺锻炼、吸烟、传染性疾病代谢综合征:高血压、中心型肥胖、糖尿病、血脂异常、胰岛素抵抗肾单位数量炎症氧化应激肾单位功能微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病 心血管事件发生心血管事件发生率和死亡率率和死亡率内皮功能紊乱第五张,PPT共五十五页,创作于2022年6月慢性肾脏病高血压的发
4、生率慢性肾脏病高血压的发生率 疾病类型疾病类型 高血压发生率高血压发生率(%)(%)肾小球疾病肾小球疾病 75-80 局灶性肾小球疾病局灶性肾小球疾病 50-60 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎 65-70 糖尿病肾病糖尿病肾病 65-70 膜性肾病膜性肾病 40-50 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 35-40 IgA肾病肾病 30 微小病变微小病变 25-30多囊肾病多囊肾病 60慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 35第六张,PPT共五十五页,创作于2022年6月发病机制发病机制容量增加RAAS 系统活性增加交感神经系统兴奋性增高血管活性物质改变第七张,PPT共五十五页,创作于2022年6
5、月高血压与高血压与CKDn高血压是高血压是CKD最常见症状之一最常见症状之一CKD3-5期患者期患者50%-75%患有高患有高血压血压n高血压是加重肾损害、导致心脑血高血压是加重肾损害、导致心脑血管事件发生的主要原因管事件发生的主要原因n控制血压在目标值尤为重要控制血压在目标值尤为重要 高血压第八张,PPT共五十五页,创作于2022年6月ARB+ACEI?更全面阻断RAS系统优化联合治疗策略的探讨肾性高血压联合治疗策略的选择RASI+利尿剂 CCB+RASI?降压的基础上,更关注直接影响肾脏病变的中心动脉功能第九张,PPT共五十五页,创作于2022年6月CCB 与与RASI联合使用联合使用n目
6、前常用的联合方案目前常用的联合方案 n单药均具有良好的降压效果单药均具有良好的降压效果n对于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病等高对于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病等高风险人群具有特别的益处风险人群具有特别的益处第十张,PPT共五十五页,创作于2022年6月高血压=外周血管收缩CCBCCB外周血管舒张引起血压下降醛固酮水平增高Angll增高血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNSACEI/ARBACEI/ARB外周血管阻力降低=联合用药有效降低血压抑制外周血管平滑肌收缩CCB 与RASI联合作用互补J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Am J Hypertens.2004
7、;17:793-801 第十一张,PPT共五十五页,创作于2022年6月CCB 与RASI对肾血管的作用.Ann Pharmacother.2001;35:452-463.主要扩张入球小动脉 肾小球毛细血管压 白蛋白排泄率 肾小球毛细血管压 白蛋白排泄率长效二氢吡啶类CCBACEI/ARB鲍曼氏囊出球小动脉入球小动脉Glomerulus扩张出球小动脉入球小动脉出球小动脉鲍曼氏囊入球小动脉第十二张,PPT共五十五页,创作于2022年6月20082008年最新研究的启示年最新研究的启示 -ONTARGET第十三张,PPT共五十五页,创作于2022年6月ONTARGET研究研究ONgoing Tel
8、misartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial(替米沙坦+雷米普利 vs 替米沙坦/雷米普利)第十四张,PPT共五十五页,创作于2022年6月对对eGFR的影响的影响第十五张,PPT共五十五页,创作于2022年6月首要肾脏终点首要肾脏终点首要肾脏终点包括:透析、血肌酐加倍、死亡第十六张,PPT共五十五页,创作于2022年6月结结 论论对于高血管风险患者来讲,替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似;替米沙坦+雷米普利比单药更大程度降低蛋白尿,但加重了主要肾脏后果第十七张,PPT共五十五页,创作于2
9、022年6月2009年年1月加拿大高血压指南对于月加拿大高血压指南对于ACEI+ARB的警示的警示“ACEI+ARB联合应用时,两种药物产生协同效应,但遗憾的是,这并不是对患者有益的协同效应。”“两种药物联合使用时,你不会得到心脏病和卒中额外的保护作用,只是得到更多的副作用。”第十八张,PPT共五十五页,创作于2022年6月nACEI/ARB用于单药不能有效减少尿蛋白的高血压患者用于单药不能有效减少尿蛋白的高血压患者,要慎重调整剂量要慎重调整剂量;要监测肾功能,电解质和血压变化,对要监测肾功能,电解质和血压变化,对于导致体液减少的内环境变化要特别关注于导致体液减少的内环境变化要特别关注 n对于
10、双重对于双重RAS阻断的证据仅仅是针对肾脏(如蛋白尿),阻断的证据仅仅是针对肾脏(如蛋白尿),而缺乏心血管保护的证据,且增加副作用发生而缺乏心血管保护的证据,且增加副作用发生 双重的双重的RASRAS阻断的联合治疗方案阻断的联合治疗方案ACEI+ARBACEI+ARB缺乏明确的临床获益证据缺乏明确的临床获益证据第十九张,PPT共五十五页,创作于2022年6月专家观点:专家观点:20092009年年2 2月月 Franz H.MesserliFranz H.Messerli教授教授n目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重RAAS阻断对高血压,肾脏保护,和心衰治疗的光环。nACEI+ARB应该不再
11、被应用于临床实践,除非有相反的证据出现第二十张,PPT共五十五页,创作于2022年6月联合方案:从联合方案:从ESC/ESH2003到到ESC/ESH2007高血压治疗人类已经战胜的挑战:目标降压值、优化联合治疗高血压治疗人类已经战胜的挑战:目标降压值、优化联合治疗ESH/ESC2003ESH/ESC2003和和20072007高血压指南对高血压联合治疗推荐药物的变化高血压指南对高血压联合治疗推荐药物的变化CCBCCB药物基础地位未有动摇药物基础地位未有动摇钙拮抗剂噻嗪类利尿剂阻滞剂ACEI阻滞剂ARB钙拮抗剂ACEI阻滞剂ARB噻嗪类利尿剂阻滞剂Journal of Hypertension
12、 2003,21:10111053Journal of Hypertension 2007,25:11051187.ESC/ESH 2003ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007第二十一张,PPT共五十五页,创作于2022年6月钙拮抗剂ACEI阻滞剂ARB噻嗪类利尿剂阻滞剂ESC/ESH 2007ESC/ESH 2007钙拮抗剂噻嗪类利尿剂阻滞剂ARBACEIJSH 2009JSH2009JSH2009去除了去除了 阻滞剂的一线治疗地位,形成五角形联用方案,并阻滞剂的一线治疗地位,形成五角形联用方案,并凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位Hypertens
13、 Res 2009;32:3107.Hypertens Res 2009;32:3107.联合方案:从联合方案:从ESC/ESH2007到到JSH2009第二十二张,PPT共五十五页,创作于2022年6月内容提要内容提要n肾实质性高血压肾实质性高血压n肾血管性高血压肾血管性高血压 n透析高血压透析高血压n肾移植高血压肾移植高血压n小结小结第二十三张,PPT共五十五页,创作于2022年6月肾血管性高血压的病因肾血管性高血压的病因病因病因国内(国内(%)国外(国外(%)动脉粥脉粥样硬化硬化607090纤维肌性肌性营养不良养不良1015310大大动脉炎脉炎202513第二十四张,PPT共五十五页,创
14、作于2022年6月发病机制发病机制急性期 肾素依赖过渡期 水钠潴留 血管紧张素的作用 血浆肾素活性的进行性抑制 对侧肾的改变 压力利钠反应迟钝 自动调节受损第二十五张,PPT共五十五页,创作于2022年6月发病机制发病机制慢性期 容量扩张:PRA,肾素依赖钠依赖 全身血管收缩:RAS(AT敏感性,局部RAS)血管加压素 周围及中枢交感神经活性 钠转运受损 全身自动调节功能障碍 血管壁增厚 肾硬化第二十六张,PPT共五十五页,创作于2022年6月治治 疗疗药物保守治疗经皮腔内肾动脉成形术外科手术 第二十七张,PPT共五十五页,创作于2022年6月药物治疗指征药物治疗指征n肾动脉血流动力学意义不明
15、确者肾动脉血流动力学意义不明确者n不能耐受或拒绝手术者不能耐受或拒绝手术者n血压稳定,有肾功能损害者血压稳定,有肾功能损害者n提示患侧肾脏可能发生进一步缺血性损害风险者,如提示患侧肾脏可能发生进一步缺血性损害风险者,如B超发超发现患侧肾脏萎缩,肾脏纵轴现患侧肾脏萎缩,肾脏纵轴8 cmn已有肾功能损害者,单侧肾动脉狭窄患者已有肾功能损害者,单侧肾动脉狭窄患者SCr2.5 mg/dl;双侧肾动脉狭窄患者;双侧肾动脉狭窄患者SCr3.0 mg/dln肾动脉狭窄合并主动脉严重病变者肾动脉狭窄合并主动脉严重病变者第二十八张,PPT共五十五页,创作于2022年6月抗高血压治疗理想方案抗高血压治疗理想方案n
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